事故反思发言（优秀13篇）

温来说官话了，比较人性语气。回避一些记者提问，我想写在微博上给胡主席听，为何尖类问题，政府不表态，你作为政府最高发言人和管理人可以谈自己感触和解决问题，为何非要“统一”都是等开完会，没人说的话都是和最高负责人口吻一致，说话可以百谈，做起来可以统一吗，为何不能给大家明白的回答，政府铁道部浙江省幸好没像以前“踢皮球”，都是别人的错。浙江省政府有没有失职，哪些做的工作得到百姓认可要让百姓通过媒体来肯定，好像只有铁道部的事，我只负责救援，是人命啊，他们官员就没有亲人父母妻儿女的吗？从来没有浙江省自己开发布会来阐述自己好和坏的一面公开过。。。。

别呀，不要冲动哦。你的想法是我们大家的心声，可是小胳膊拧不动大腿，不要太激进了

中国发展的速度太快了，要速度不要安全；要政记不要人命。现在应该慢下来点儿回头思考一下了，是发展速度还是高铁速度，哪个重要，民生重要民命重要呢，还是政府官员及相关人员对待发展及高科技技术要赶超世界水平的冲动重要呢，是否还要讨论我们的专家是否称职是否具备专家水平。。。。。。不能再以某个带头专家说一就是一，政府拍板就没责任。技术需要科技力量和专家学者努力的，但制造及生产运行等等相关事一一与政府密切相关，如何提高民心，对政府信任度，满意度都值得深思反思。。。。。。。

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同志们：

今天召开“6.25”火灾事故分析处理大会，根本目的是警醒大家，深刻接受教训，举一反三，遏制事故多发苗头，杜绝事故再次发生。刚才，宣读了事故调查分析报告和处理决定，四名同志作了检查。希望各单位引以为戒，坚定打好下半年安全生产硬仗的信心，确保实现第五个安全年。下面，讲三点意见：

“6.25”火灾事故，是一起十分严重的重大侥幸责任事故。事故不仅造成重大经济损失，干扰了矿井正常安全生产秩序，更为严重的是，火灾产生的部分烟气进入井下，如果不是发生在白天，如果不是及时采取反风措施，就可能导致群死群伤的灾难性后果。这起事故暴露出鲍店煤矿在安全管理上思想松懈、责任不清、基础不牢、制度落实不到位、隐患排查不全面、应急处置能力不足等问题，性质十分严重，后果难以想象，教训极其深刻。事故发生在鲍店煤矿，也反映出集团公司现实安全状况；问题出现在现场，根子在管理、在领导干部。各单位要深刻吸取这起事故教训，居安思危，举一反三，集中精力抓好“五项整治”。

“6.25”火灾事故充分反映出鲍店煤矿在较长安全周期后，思想麻痹懈怠，安全警觉淡化，对潜在风险麻木不仁，致使隐患长期存在，最终酿成事故。实践证明，思想放松是最大的隐患，必然导致抓安全的精力分散、抓安全的标准降低、抓安全的力度弱化，必然导致该想到的想不到、该查到的查不到、该发现的隐患发现不了。安全工作只有起点没有终点，只有高压线没有及格线。思想上松一尺，工作上就会退一丈，危险就会近一步。各单位要深刻认清这起事故的严重性、危害性，绝不能作为一般的侥幸事故来看待，更不能把习惯的普遍的现象当作合理的行为。要牢固树立“安全形势时刻都严峻、安全任务时刻都艰巨、安全头脑时刻都清醒、安全工作时刻都第一”思想，安全周期再长都要轻言成绩、慎言好转。要紧密结合实际，深刻反思我们的工作，严防任何松懈苗头和厌战倾向，严防任何骄傲情绪和自满行为。要扎实开展“严责任、重落实、强基础、保安全”主题活动，深化安全管理“511”工程，逐级提境界、反麻痹、防松劲。要继续抓好《生命第一：员工安全意识手册》等“三本书”学习，引导干部职工倍加珍惜来之不易的安全局面。

“6.25”火灾事故暴露出鲍店煤矿安全管理不全面、不系统、精细化程度不高，地面消防管理不到位，公共安全隐患长期得不到重视；隐患排查不细致、不彻底，存在被忽视的安全漏洞和死角；一些环节管理职责不清，责任落实不到位，安全隐患发现和整改不及时。隐患就是潜在的危险，就是未遂的事故，就是埋在身边的“炸弹”，只有彻底消除，才能真正平安。总体上看，集团公司对井下安全管理比较重视，但对地面和公共安全管理还存有差距。安全工作处处是重点，时时有难点，每一个环节都是关键，哪一道工序抓不好都可能出问题，被忽视的地方往往是存在隐患的地方，想不到的地方往往是出现事故的地方，抓安全必须全过程、全方位、全时空、全覆盖。要认真落实近期上级一系列紧急通知精神，突出机电设备安全管理、消防管理、雨季“三防”等重点，对照现有制度和规程标准，分系统、分专业全面开展安全大检查。对排查出的各类问题要建立台账、责任到人，能够立即整改的立即落实整改，不能立即整改的限期整改，影响安全生产的重大隐患要停产整顿。要加大安全投入，对超期服役设备和老化的线路、开关、管网等及时维护改造，保证设备和系统本质安全。要适应和跟踪采场、装备、人员等方面的变化，完善跟进措施和手段，保持安全动态受控。要把握雨季汛期安全生产特点，高度重视井下防治水、外部开发单位和化工企业安全管理，加强重点部位巡查维护，严防自然灾害引发事故。

“6.25”火灾事故暴露出的是管理问题，深层次反映的是作风问题。在较长安全周期后，鲍店煤矿领导班子抓安全的精力不集中，注重形式多，脚踏实地少，深入基层少。抓安全的硬度和力度不够，不敢抓、不敢管，重人情、轻原则。抓安全的态度不端正，不能及时接受内外部事故教训，讲客观、讲条件、讲理由。班子凝聚力、执行力不强，没有真正树起严抓工作的正气。没有把心思高度集中到抓工作上，对上级政策法规和集团公司安全举措不够重视，严格不起来，落实不下去，停留在口头上、文件上和会议上。此风滋长，危害极大，必须下决心整治。要加强领导班子和干部职工队伍建设，在用人上要任人唯贤，不能任人唯亲。要讲政治、讲大局，敢抓敢管、敢负责，不袒护、不包庇。要认真贯彻集团公司纠风工作意见，深刻反思差距，剖析问题根源，切实整改落实。要严格执行领导干部下井带班、24 小时调度值班和每日零汇报等制度，以深严细实的作风夯实安全管理基础。要严格请销假制度，各单位主要负责人和班子成员不得随意外出，确需外出的必须严格按规定请销假。

鲍店煤矿“6.25”火灾及近期发生的事故充分暴露出，部分单位安全工作重形式轻实质、重表面轻内涵，有认识无举措，有制度无落实，有执行不到位，想到说到做不到；干部管理不到位，关键岗位存在空岗、缺岗现象；开展活动讲天数、算人数、报篇数，不重视内在的转变和提升；职工岗前安全确认流于形式，现场不能动态达标；工作主动性差，推一推动一动，甚至推也不动，致使问题长期存在。安全工作事关人的生命，来不得半点虚假，搞形式就是制造隐患、就是包庇“三违”、就是纵容犯罪，唯有老老实实地抓，脚踏实地地抓，才能取得实效。要旗帜鲜明地反对安全上的形式主义和形象工程，采取果断措施，加大井下及井口房联合建筑、变电所、压风机房、控制室等关键场所消防安全排查，下决心对存有火源和非阻燃材料装修的设施、场所、建筑物进行全面整治，能整改的立即整改，不能立即整改的要制定针对性措施，确保安全。要加强安全管理队伍建设，缺职少员的要及时配齐。深刻吸取枣庄“7.6”事故教训，全面强化设备管理，严格落实监管责任，确保各种设备灵敏可靠、安全运转。要坚持好“三位一体”、“手指口述”等行之有效的安全管理制度，加强制度贯彻执行、现场落实情况的监督检查，确保各项制度落到实处。

基础不牢，地动山摇。鲍店煤矿“6.25”火灾事故暴露出，集团公司一些单位“双基”建设质量出现滑坡，标准有所降低。有的设施常年无人管、无人问、无检查，发现问题找不到责任单位。有的对国家标准规范不了解，贯彻执行不到位，导致系统本身不安全。安全教育走过场，培训效果不理想，职工应知的不知、应会的不会，必知必会的不掌握。自救器是为职工生命安全提供第一应急保障的保护设备，也存在检测、维护和培训不到位的问题，不能保证百分之百的安全使用。这次火灾中井下338 人使用自救器，52 人不能正常打开，占到了15.4%。这些低级问题重复发生在集团公司现代化的矿井是十分不应该的，充分说明我们的基础管理还不扎实，还存在短板和弱项。要进一步加强安全基层基础建设，深入开展安全质量标准化达标竞赛活动，强化对薄弱环节、薄弱部位、薄弱时段和薄弱人物的安全管控，提高安全管理水平。要保证安全培训质量，严格动态抽查和阶段考核，从安全技能上消除事故隐患。突出抓好新招聘工人的岗前培训，安全考核不通过不能上岗作业。要强化安全应急管理，完善应急预案，加强常态化实战演练，提高突发事件应急处置能力。

安全生产是企业“天字号”大事，集团公司历来高度重视。2014 年下半年以来，我们针对过去安全事故频发的“怪圈”，下决心强力从严抓安全，制定和完善加强安全基础管理的32号、74 号文件，每年结合实际下发具体的规定，安全工作逐步走上平稳发展轨道。但是今年以来几起事故的发生，使集团公司安全形势骤然严峻。这与党中央和、省政府要求不适应，与集团公司高效跨越发展的形势不适应，与国际化建设品牌形象不适应。事实警醒我们，安全工作只有严抓严管，才能持续平稳。今天，我们之所以强力从严抓安全，之所以把小隐患、侥幸事故当作大隐患、恶性事故分析处理，就是让大家高度警醒起来，切实重视起来，进一步提升安全思想境界，以更大力度抓紧抓好。

当前，安全生产已成为党和国家重大的政治、经济、社会问题，是对党执政能力的重大考验，也是对各级政府关注民生和社会管理水平的现实检验。近年来，党和国家领导人多次对安全生产作出重要批示，从中央到地方出台一系列法律规定，责任追究越来越严，工作力度越来越大。6 月9 日国务院安委会对上海“11·15”特大火灾事故作出处理，54 名责任人受到严肃追究，其中26 人移送司法机关，28 人受到党纪政纪处分，省部级、厅局级、县处级干部达13 人。7 月6 日枣庄防备煤矿发生井下火灾事故，造成28 人被困、3 名救护队员殉职；7 月10 日潍坊正东铁矿发生透水事故，24 人被困。这两起事故打破了全省持续稳定的安全生产形势，对山东省造成的负面影响极大。党和国家之所以强力从严抓安全，是由我们所处的安全发展阶段决定的，目前职工安全意识和行为还没有完全实现由强制执行向自主管理的根本性转变，必须警钟长鸣、警示高悬。联想到鲍店煤矿“6.25”事故，如果处理不及时造成严重后果，对集团公司的影响难以想象，那时我们也就没有资格在这里开会了。惨痛教训再次警示我们，安全生产绝不是一般性的生产组织活动，绝不能用一般的思想境界来认识和对待。忽视安全，就是政治敏锐性不够，就是大局意识不强，就是贯彻执行党的安全生产方针不坚决、不彻底。

安全是企业一切工作的前提和基础，是企业生存之基、发展之本。安全工作抓不好，失去的是生命，伤害的是人心，破坏的是形象，阻碍的是发展。“十二五”集团公司确立了“151232”确保目标和“2123618”力争目标，明确了建设主业突出核心竞争力强国际化企业集团的发展定位。保持高效跨越发展的良好势头，必须有安全稳定的环境作保证。安全事故频发，就可能使我们千辛万苦换来的大好形势发生逆转。随着集团公司在省内外和国外资源开发的.力度加大，企业社会知名度和影响力越来越大，兖州煤业三地上市，更是倍受各界关注，发生事故既给职工生命和国家财产造成损失，也给集团公司国际化发展带来风险。没有安全，就没有国际化建设的加快推进，就没有集团公司高效跨越发展；安全不能成就一切，但可以影响一切。我们一定要倍加珍惜来之不易的安全平稳局面，一时一刻、一分一秒都不能松懈和麻痹。

近几年党和国家先后提出以人为本、关注民生、体面劳动等执政理念，把人的生命价值提到前所未有的高度。以人为本，就要把保障职工生命安全放在第一位，这是企业履行社会责任的最基本要求，也是企业道德水准的最基本标准，更是企业维护职工利益的最基本任务。人之幸福，莫大于身体健康，莫过于生命安全，没有什么比平安更重要，没有什么比生命更珍贵。回顾现实中一些惨痛的事故，看着一条条鲜活生命的逝去，望着一个个幸福家庭的破碎，我们还有什么理由不抓好安全；如果换位思考，把职工当作亲人、当作兄弟，我们对事故就不会无动于衷。各级领导干部一定要牢固树立“搞不好安全就是对职工最不负责任”的思想，始终怀着亲情抓、担着责任抓、带着感情抓。

近年来，集团公司结合实际探索提出一系列安全理念，为安全生产提供了有力指导，促进了安全形势持续平稳，但是侥幸事故的接连-发生，说明我们与澳大利亚等先进采煤国家相比，在对安全的认识、定位、评估等方面还有较大差距。澳大利亚作为世界第四大产煤国,曾经多年保持零死亡纪录。究其原因，除了完善的立法和监管机制外，高度重视先进理念引领和一流安全评估是重要方面。兖矿作为国际化企业集团，必须用国际化的理念审视我们的安全工作，必须用国际一流标准对标我们的安全工作。要树立“安全风险管理”理念，利用好兖煤澳洲公司学习、培训、实践综合平台优势，逐步在国内煤矿形成和推广应用澳大利亚安全风险评估机制。要坚持“零隐患确保零事故”理念，安全工作每一天都是第一天，必须始终坚持从零开始，用工作上、责任上、措施上百分之百的到位确保零隐患、做到零失误、实现零事故。要坚信“事故可防可控”理念，100 个人中99 个安全，1 个不安全也是不安全，100 个隐患中99 个消除，1 个不消除就可能造成事故，必须建立全方位多层次安全管理保障体系。要倡导“职业安全健康”理念，以更高境界和更精细工作，实现由控制伤亡事故向保障职业安全健康转变。

安全工作好不好，关键在领导。各级组织和领导干部要认真贯彻集团公司下半年工作会议精神，聚精会神抓安全，一心一意谋发展，确保各项措施落到实处。

下半年，集团公司生产经营、对外开发、改革发展任务异常繁重，但安全“四个一切”地位不能动摇，必须坚持不安全不生产、先安全后生产，一切工作都要在确保安全的前提下去谋划和推进，绝不能因提产量、抢进度忽视安全，不出事故是对各单位工作的最基本要求。要保持良好精神状态，正确处理安全与生产、安全与效益、安全与改革、安全与发展的关系，做到不麻痹、不松懈、不碰侥幸。各专业公司、能化公司要结合下半年实际，强化措施，集中精力，确保煤业公司安全增效、实业公司安全改制、煤化公司安全扭亏、电铝公司安全增盈、物业公司安全服务、贵州新疆等能化公司安全开发建设，以各单位安全生产保集团公司的平安大局。

安全生产人人有责，怎么讲都不过分，谁抓都不越位，必须党政工团齐抓共管。要按照“安全主体责任强化落实年”部署要求，强化各级安全生产主体责任，一级抓一级，层层抓落实。各单位主要领导要把主要精力集中到抓安全上，认真履行第一责任人职责，切实做到一把手把第一位的任务放在第一的位置来抓；分管领导要切实负起责任，把具体工作抓紧抓实抓到位；各级安监及有关部门要敢于“唱黑脸”、不怕“得罪人”，认真履行好业务部门职责，强管理、重规范、勤指导、严监督；各级党组织要讲正气、做表率，围绕安全生产，创新思想政治工作，增强安全教育针对性和实效性；各级群众安全组织要发挥自身优势，扎实开展形式多样的宣传教育活动，筑牢安全生产第二道防线。

安全工作严是爱、松是害，不严不足以警醒大家，不严不足以引起全公司高度重视。要始终保持严字当头、严抓严管的高压态势，严格落实集团公司有关制度和“九个一律”安全特殊问责措施。要针对三季度和下半年安全特殊形势，加大安全考核和追究问责力度。要弘扬“三铁”精神，严格落实规定，不论哪个单位，只要触犯了规定，就要严肃责任追究，绝不姑息迁就。各级组织和干部职工要正确理解集团公司严抓安全的良苦用心，深刻认识安全生产既是硬性任务也是刚性指标，切实以“安全事故出不起、不能出”的高度警觉，抓紧抓实每一项工作。责任追究不是我们的初衷，更不是目的，从根本讲是为了教育大家，提醒警示，堵塞漏洞，防范类似事故再次发生。

同志们，集团公司有良好安全工作基础，已经创造了历史最长的安全周期。只要我们深刻接受事故教训，振奋精神，扎实进取，就一定能把安全周期不断延长，为集团公司高效跨越发展创造良好环境。

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吉林省宝源丰禽业公司大火119人遇难，黑龙江省一中储粮直属库发生火灾，中石油大连石化公司储罐闪爆……仅半个月内，全国发生至少7起火灾事故。缘何火灾悲剧频繁上演？新华社“新华视点”记者对此进行了采访调查。

消防设备作为灭火的第一道关口，现实中却往往遭遇执行“折扣”。

《建筑设计防火规范》规定，建筑占地面积大于300平方米的厂房应设置相应规格的室内消火栓，同时对不同环境下消防设备的配备做出了严格规定。

记者3日晚进入吉林宝源丰禽业有限公司事故厂区，对发生火灾的车间进行了近距离观察。该建筑为单层钢结构戊类厂房，用于禽类屠宰加工车间及冷库，发生火灾的厂房面积大约1.7万平方米，过火车间已经只剩下钢框架结构，车间内堆满了过火后的废墟，工作人员正在清理现场。记者仔细观察后，并没有看到现场有干粉灭火器、应急灯等火灾应急设备。

“最基本的`消防设备都没有见到过，车间里没有应急照明灯，没有灭火器，也没有看到过消火栓。”吉林宝源丰禽业有限公司的一位火灾幸存者说。

数据显示，我国公共消防设施“欠账”严重。公安部有关负责人在今年5月接受新华社记者采访时表示，一些地方消防规划落实不到位，消防站、消防供水等公共消防设施建设滞后。全国地级以上城市消防站“欠账”30%，市政消火栓“欠账”26.5%，农村公共消防设施严重缺乏，难以适应灭火救援的需要。

消防设施难以发挥作用的另一个原因就是群众的消防知识匮乏。“从来就没有火灾应急演练，即便是有设备也不知道怎么用，灭火器都没碰过。”一位吉林的火灾幸存者告诉记者。

广东省一位安监部门的执法人员说，部分企业把火灾应急演练停留在口头上，导致一些工人缺乏基本的防火灭火和逃生自救常识。

逃生通道形同虚设是一些重大火灾事故中暴露出的问题，事故现场往往没有依法设立消防通道，或是消防通道被违规占用。

吉林宝源丰禽业有限公司火灾事故现场整个失火的车间日常只有一个出入的大门，并没有专门设置的消防通道。“这个出入的大门一般上班时都被锁上，火灾发生时逃生的人群涌到门口才发现门口火势太大，门很难打开，只好朝着与着火厂房相连的另一个厂房跑去。”一位幸存者说。

与此相似，5月24日，广东省佛山市南海区一家汽修店发生火灾，过火面积90多平方米，9人死亡。着火的汽修店是违规的集生产、仓储、居住为一体“三合一”场所，没有灭火器材，仅有的逃生通道就是一个被锁死的卷帘门。

由于消防通道被占用而酿成的悲剧去年也曾上演。《建筑设计防火规范》规定：可燃材料露天堆场区，消防车道与材料堆场堆垛的最小距离不应小于5米，但2012年4月广东省东莞市一纸业公司发生火灾时，设计好了的消防通道居然被违规占用，导致人员疏散困难，消防人员经过近60个小时的努力才扑灭大火。

据调查，火灾原因是由于企业在消防通道和防火间距之间违章搭建雨棚，并堆放货物，厂区各建筑形成一个连通体，致使火情短时间内迅速蔓延到5个车间、1个成品仓库。在灭火过程中，重点对易燃烧的成品仓库和生产车间进行分割，火势蔓延才得以阻止。

夏季是火灾多发季节，应当对重点行业加强火灾预防管理。广东省一位安监部门执法人员说，夏季温度高、湿气重，纤维类物品容易聚热引发自燃；电器在潮湿的环境中容易氧化，导致电线短路引发火灾。

黑龙江中储粮林甸直属库的火灾事故就是由于导线绝缘皮破损、短路打火，引燃配电箱附近的苇席和麻袋，引发火灾。国家粮食局3日发出紧急通知，指出这起事故反映出个别企业对安全生产工作不重视，岗位责任不落实，防范措施不到位，亟须采取切实措施严格整改。

“针对夏季特殊情况，除了日常巡查之外，还应当有针对性更强的安全生产方案。事故的发生至少说明，原来的火灾风险预防、管控体系存在重大纰漏。”广东省一位安监执法人员说。

同时，目前消防专业力量不足也埋下了火灾隐患。据统计，全国仍有167个县(市、区、旗)未设公安消防监督机构，260个县(市、区、旗)没有消防专业力量；乡镇一级没有消防机构，失控漏管现象十分突出。

此外，公民消防安全意识和消防知识也有待加强。记者在采访中发现，一些群众缺乏基本的防火灭火和逃生自救常识。复旦大学城市公共安全研究中心主任滕五晓表示，全社会应建立一套明确的公众消防知识培训和消防应急演练体系，弥补公众的消防知识漏洞。

“挖掘事故原因不能仅仅止于责任追究，我们看到的事故原因只是现象，但是我们应该把现象归结为规律，把规律转变成制度，再把制度转化成行动。”国务院应急专家组成员、中国安全生产科学研究院学术委员会主任刘铁民说。

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几年前，我在一家制药公司担任质量负责人。对公司发生的一起药品生产质量事故，我至今记忆犹新。

当时，公司生产部为加快生产进度，在洁净厂房和生产设备清洁消毒不彻底、尚未拿到质量部出具的环境卫生监测报告且未取得qa清场合格放行的情况下投料生产，导致产出的一批头孢拉丁颗粒微生物限度超标。

事故发生后，公司召集相关部门人员商讨对策。我提出，由于头孢拉丁受光照、温度、湿度、水分等影响极易遭到破坏，采取任何灭菌措施都无济于事。但为了减少损失，公司还是决定把这批物料运到北京进行辐射灭菌。事与愿违，经辐射灭菌后，这批物料颗粒外观发生显著变化，公司质量部在进行稳定性考察后得出结论——物料必须销毁。这次事故给公司造成直接经济损失数十万元。

如今，我仍在药品生产企业从事质量管理工作，也经常会反思当年那起药品生产质量事故的教训。

由于各种各样的原因，现在国内部分药品生产企业把gmp文件只当作一种形式，一旦通过认证，便将文件束之高阁，gmp执行不力，直接导致岗位操作的随意，给药品质量控制带来了较大隐患。

“药品质量是生产出来的`，而不是检验出来的”。这就是说，在药品生产过程中，单靠事后把关必然会增加质量风险，给企业造成不可挽回的经济损失，甚至影响到公众用药安全。因此，gmp管理的重心应由产品最终检验转移到“预防为主”上来。在此，我想提醒同行们，在实施gmp过程中一定要加强各种操作规程和管理规程的培训，严格执行各种gmp文件。尤其是影响药品质量的关键物料、关键工序，必须严格执行相应的放行规程，决不能为加快生产进度而违反规定。要做到不合格的物料不得进厂；不合格的中间产品不得流入下道工序；清场或清洁不彻底的生产设备不得投入使用；待验或监测不合格的生产环境区域不得投料生产；未经qa放行的任何工序不得继续；不合格成品不得出厂。

新修订的药品gmp今年就要发布和施行了，其内容与原版相比有较大变化，对药品生产企业的硬件、软件都提出了更高要求。作为企业，要始终如一地严格执行。只有这样，才能从根本上控制药品质量风险，对公众健康负责、对企业自身负责，生产出质量合格的药品。

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今年3月24日、4月13日、4月28日全路相继发生了两起一般事故，一起旅客列车特大事故，安全周期之短、尤其是4.28事故社会影响之坏，使铁路运输安全工作陷入极大的被动局面，全路上下迅速开展“安全大检查、大反思”活动，问题虽然发生在外局，但面对这一件件血的事故教训，我作为一名机务运用安全管理人员，面对身上肩负的同样职责，如履薄冰、如坐针毡，现结合自己的岗位工作，认认真真的对事故教训及自身工作不足反思如下：

一、对事故教训的反思认识

1、管理者对当前乘务员值乘中存在的突出问题管理松懈或者视而不见。单司机值乘以来大大提高了运输效率和减少了作业环节，但是相对暴露出值乘中违规睡觉、不按规定换班疲劳驾驶等问题突出，今年刘部长明确指出要采取有效手段大力整治此问题，但是从发生的3.24、4.13事故看来此问题没有得到责任单位的重视。

2、严管理的思想没有深入人心。对于外局、外段的管理思路和方法我无法评价，但是从发生的3.24、4.13事故能够看出，责任单位对发生的职工严重问题视而不见，在处理上严不起来，因为事故的发生决非偶然，乘务员打盹睡觉的问题也绝非发生在这两机班身上，那么作为管理者是否发现，或者发现后在处理上是否严格足以教育他人，我认为这一点没有做到位。

3、传达和吸取他人的事故教训走形式。3 月 24 日济南局发生冒进信号事故后，铁道部下发了事故通报和要求，但是仅隔19天在南昌局又发生如出一辙的事故，作为管理者难辞其疚，最起码南宁机务段的管理层没有认真吸取事故教训采取措施和加强现场抽查来杜绝类似问题的发生。

4、行车文电、调度命令管理存在漏洞。4.28事故发生在奥运会即将召开以及改革开放30周年和当前政治形式压力期间，使铁路安全工作在国内、国际上造成了不可挽回的影响。此事故的直接原因是列车在慢行地点超速运行导致，但是作为管理方面我认为可能有以下几方面问题：

（1）、施工命令管理不规范，局与局之间、局与段之间从命令的接收、发布、核对、公布存在诸多漏洞（3）、对运行中乘务员运行中是否中断了望不确认到地面行车标志，卡控手段不足。（3）、对于行车信息的反馈不重视或解决不及时，逐级负责制未落实，相应的卡控措施不到位（4）、局、段执行作业标准不一致，乘务员在执行过程中判断不清，存在习惯性行车行为。

二、本职工作存在的问题及整改措施

（一）、抓调度室出勤传达、写卡、出退勤作业过程问题意识不强。

4.28事故发生后，我安排管理人员针对出勤写卡、验卡环节进行了检查和假设，结果发现存在诸多问题：

1、调度员对发放的揭示小票与微机内编辑好的慢行数据核对登记不规范，没有记录核对结果，管理人员也无相应的检查考核记录。

2、调度员核对小票时没有与原始令核对，一但小票和微机揭示同时出错，调度员不易发现。

3、乘务员验卡方法不掌握，出勤拿到小票后不与公布的揭示核对，且验卡时执行一人唱、一人验制度差。

4、乘务员验卡内容不掌握，只检查ic卡交路号、车次、车站代码是否正确以及慢行条数与运行揭示小票条数是否一致，不认真核对三大要素（起止公里标、起止时间、慢行限速）是否与运行揭示小票一致。

5、运行揭示编辑中内容过于繁琐，未能重点突出乘务员需要知道的三大要素（起止公里标、起止时间、慢行限速），外局外段运行揭示编辑不规范，字体过小不便于乘务员阅读。

6、ic卡文件通过网络传递的安全性不能完全保证，文件的复制粘贴中易出现差错，易将过期文件与新文件混淆。

7、出勤值班员同时办理多线乘务员出勤，存在交叉作业容易出现写错线别。

8、运行揭示小票与ic卡内容不符，存在ic卡慢行揭示多出运行揭示小票的现象，及运行揭示小票按乘务员值乘区段编辑发放，但ic卡内容按机车担当区段编辑，造成乘务员验卡时，运行揭示小票内容与ic卡不符的问题，长此以往容易造成乘务员验卡时发现多出或少慢行认为时正常的。

9、对外点派班室检查的少，**派班室的管理疏于管理，进半年来没有对**派班室值班员的作业情况进行检查。

这些问题都是运行安全的关键，但是作为派班室管理的第一负责人，我对此问题没有引起足够重视，采取有效卡控手段和反馈信息，工作存在漏洞，整改措施：

1、根据局、段要求在派班室设立专人负责施工命令核对、监督乘务员验卡工作，确保施工命令、写卡工作万无一失。

2、立即规范施工命令接收、复核、写卡、检查、输卡等环节的作业标准和检查考核制度。

3、对车间管理人员制定调度室检查监督调度员写卡、乘务员验卡的检查、假设量化指标，对发现的问题及时通报和严格考核。

4、对外折返段及施工台存在的问题及时向段运用科反馈协调解决。

5、加强对外点派班室的管理，经常下到现场亲自对外点派班室作业标准化落实、施工命令管理、派班室管理制度等环节进行检查，提高外点派班室值班员作业质量。

（二）、抓乘务员配班管理工作不细。

运用车间有司机***人，目前人员非常紧张，且乘务员的年龄、文化、业务等层次差异非常大，乘务员合理配班尤为重要，但在这方面平时工作还不够仔细，对乘务员配班的合理性，缺乏分析和依据，不能完全保证100％的强弱搭配，同时对安全副主任提供的配班表归班率低，不仅增加了指导司机的管理难度，也大大降低了安全系数。对此我的整改措施是：建立乘务员个人信息库，通过对年龄、业务技能、安全责任意识、反应能力、性格差异、综合素质、指导司机评价等方面的分析，制定乘务员配班管理办法，最大努力做到合理配班，同时抓好派班和退勤调度员的管理，严防关键人搭班出乘和提高归班率。

（三）、抓待乘管理工作不到位。

去年发生的7.4、7.23事故以及今年发生的'3.24、4.13事故均是由于乘务员运行中睡觉造成，抓好乘务员待乘管理是预防乘务员值乘过程中打盹睡觉的关键环节，现在我们的卡控措施是修订了待乘管理制度和增加单人待乘车次以及待乘晚点预报制度，但是从元月份至今我们仍然发生待乘晚点**件，其中乘务员责任晚点**件、错叫漏叫 件、计划晚出*件、不清楚待乘时间和待乘扯皮*件。以及待乘过程中不关手机*件，看书看报、不及时休息*件等等问题。对这些问题自己没有认真分析和总结，找出根本原因，采取减少和避免措施，不仅打乱了夜班人员计划，也使得部分乘务员增加了非正常待乘时间，对段和车间的待乘管理制度存在较大的意见。整改措施：

1、结合实际和图定计划合理确定特备人员待乘时间。

2、结合乘务员的家庭住址以及通勤车次合理确定叫班时间，尽可能避免因计划晚出或错过车次造成的人员不能到位待乘晚点。

3、组织力量对乘务员待乘过程中的违章违纪，不按时休息问题进行专项整治，确保待乘质量。

（四）、抓调度员作业标准效果不明显

2014年是我段的标准化落实年，调度室作为运输生产的指挥机构，调度员的工作能力、业务素质将直接影响其作用的发挥，虽然我们规范了调度员的工作职责、作业标准、考核标准、但是今年以来调度室调度员共发生违章违纪**件，主要为：台帐填写不规范、出勤传达简化未督促乘务员签字，标准化作业简化，乘务员退勤司机手帐未盖章及私自倒名牌。乘务员出退勤作业违章问题***件，主要为：手账填写不规范,漏填充排风时间,乘务员出勤作业标准化执行差,出勤小组会召开走形式，随乘司机不清楚机班小组会内容、出勤作业未按规定着装。充分说明一是标准化出退勤作业落实不到位，值班员落实作业标准走样，有管理人员一个样无管理人员又一个样。二是临时调度员的培训卡控不到位，对标准不清、要求不严、简化作业问题突出。三是关键时刻、关键值班员岗位盯控帮教不得位。

整改措施：

1、扭转出退作业时的执行标准走样，先从值班员的执行情况严抓，并利用先进的管理手段，对值班员作业情况进行全程盯控,杜绝值班员办理出退勤作业中执行标准的随意性。

2、对临时顶岗的值班员必须进行岗前培训，确保其上岗时对本岗位作业标准、岗位职责、技术标准清楚，并通过上岗前培训考核合格,条件允许的情况下，选择优秀的乘务员作为，值班员预备人员，提前进行岗位作业标准的培训。

3、每月对派班室各岗位值班员执行作业标准、作业情况进行排队，对月度排名后3位的值班员，由车间运用专职管理人员进行重点岗位盯控帮教，对连续三个月排名最后一名的值班员，调离派班室，并对负责帮教的管理干部挂钩讲评。

（五）、抓运用分析工作主动性不高

铁路现代化企业管理理念的改革对我们提出了新的要求，面对"大运输、大安全、大协调、大效率、大效益、大稳定"的新的管理思路及改革方向，理顺各各环节之间的矛盾冲突，向安全要效益、用安全保运输、加强岗位之间关系单位之间的工作协调提高运输效率，立足职工队伍的思想稳定确保运输安全。

作为运用副主任，车间运用管理职能变化后，未能主动着手抓机车运用效率、分析影响机车运用指标的原因，日常的重点工作只放在人员管理中，对机车运用分析工作主动上手抓的少，上级领导及路局抓什么自己才着手抓什么，工作被动。对某些运输部门造成的问题，存在抵触心里，认为反正与机务无关，机务也无能为力改变的问题，便绕道，将表面存在的问题反馈相关部门既罢，但对于问题是否能解决解决的合理办法不过问。

整改措施：采取各种方式教育乘务员按点行车，按图行车意识，提高现有铁路运输效率，认真分析乘务员区间运缓及列车操作方面存在的原因及不足，收集整理优秀司机的操作经验，推广先进的操作办法，进一步提高乘务员操作水平。

主动参与机车运用分析，掌握第一手分析资料，并结合实际向上级有关部门提出合理化建议。

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2014年5月13日下午3时许，刘某和其他3人在某工地综合楼三楼做普工(运砂浆、对已完成的填充墙进行清理)，因嫌走廓(中间走道)右侧一填充墙上挂的照明线路碍事，就想将电线挪到左墙上，他刚刚接触电线就被电线“粘”住，刘某感到身体麻木大声喊求援。在一楼施工的工友立即将电闸关闭，但这时刘某已经倒地。工友急呼“120”救护车赶到施工现场，医生经检查抢救后，确认刘某已经被触电死亡。

2、施工现场没有值班电工;

3、施工现场电线设置混乱，无漏电保护器;

4、违背《建筑工人安全技术操作规程》[(80)建工字第24号]，《规程》第1条规定：“参加施工的'工人(包括民工)要熟知本工种的安全技术操作规程。”

违背了国家《安全生产法》，《安全生产法》第45条规定：“生产经营单位的从业人员有权了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，有权对本单位的安全生产工作提出建议。”

违背了《建设工程安全生产管理条例》。《建设工程安全生产管理条例》第32条规定：“施工单位应当向作业人员书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害。”第28条规定：“施工单位应在施工现场临时用电设施危险部位设置明显的安全警示标志，安全警示标志必须符合国家标准。”第48条规定：“施工单位应当制定本单位生产安全事故应急求援预案，建立应急求援组织或者配备应急求援人员，配备必要的应急求援器材、设备，并定期组织演练。”

教训与反思：刘某触电致死，年仅18岁，教训十分惨痛，刘某系农民工，刘某的近-亲属连诉讼费、代理费都付不出，向丰县法律援助中心申请援助(免付律师代理费)，该中心的律师极力保护农民的合法权力，接受委托后，立即同刘某亲属赶赴新疆克拉玛依市开展法律援助工作，律师在做了深入调查取证，了解和掌握事故发生的原因经过及责任归属，认定了发包人、承包人和无施工资质的被转包人三方都对死亡事故共同承担侵权连带赔偿责任。经多次协商调解，三方对死亡事故愿承担赔偿责任，最终三方一次性支付刘某丧葬费、死亡赔偿金费用16.1万元。施工单位遭受了重大的经济损失。

反思：施工单位如能认真制定施工现场临时用电方案，照明线路使用220伏电压设置漏电保护器，断电闸刀与用电设置在同一层楼，设置应急求援预案，民工一旦触电后施行人工呼吸急救，等待120救护车到来，伤员抬上救护车，继续做人工呼吸至医院，也许刘某的生命能保住。

《中华人民共和国安全生产法》已于2002年11月1日公布并施行，《建筑工程安全生产管理条例》已于2003年11月24日公布，于2004年2月1日施行。施工单位的领导者、管理者应认真学习并贯彻执行，努力增强法制意识，加强对工人的劳动保护，确保施工生产安全。

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2014年11月22日，位于青岛市黄岛区的一条输油管道原油泄漏流入市政管网，由于处置不当在7小时后引发大爆炸，造成62人死亡，130多人受伤。爆炸引发的大火和原油泄漏对当地环境造成严重污染，爆炸现场的情景令人触目惊心！这是我国油气管道史上最惨烈的一次事故。

这次事故给我国城市安全敲响了警钟，也给油气管道运输安全敲响了警钟，值得我们认真反思，总结经验教训。

近年来，随着经济建设的快速发展，我国对石油天然气的需求迅速增长，油气管道运输业也出现快速发展的趋势。然而快速发展的背后却隐藏着越来越大的安全隐患，随着时间的推移，这些隐患将会逐渐地暴露出来，近几年来“两桶油”的火灾和爆炸事故接二连三地发生就是例证。

解决油气管道运输安全问题必须加强政府监管。这种监管不能仅是事后监督，而应当加强事前监管。见多了这种事后监管的案例，几乎同样的程序，组成一个调查组，开几次例会，发一个文件，启动安全生产大检查，处理几个负责人，然后不了了之。

我国过去曾有石油部管道局对管道建设运营进行全面管理，后来石油部撤消了，成立了中石油、中石化、中海油三大石油国企。油气管道运输的政府监管也下放了，中石油、中石化两家各管一段，形成某种程度的垄断。由于政府安全监管的缺位，企业与企业、政府与企业之间的信息不对称，造成油气管道运输的安全隐患逐渐积累扩大。

此次事故就是中石化原油管线与青岛市政管网的规划建设冲突问题长期得不到解决的后果，由于城市化的发展，居民区逐渐覆盖了原油管线周围，出现原油泄漏后，企业应急处置不当，地方政府也未能及时封闭道路、疏散居民，最终酿成死伤惨重的人祸。

如何加强政府监管、避免此类事故发生？实行综合运输的大部制监管才是上策。众所周知，综合运输包括铁路、公路、水运、民航和管道五种运输方式。在前两次大部制改革中，民航和铁路相继并入交通运输部监管，管道是目前唯一没有纳入大部制监管的运输方式。

管道与铁路、公路等运输线具有相似的特征，同属网络型基础产业，长距离、跨区域、跨省市的.互联互通线网结构，只有由中央政府统一规划、统一协调，才能克服现有“两桶油”架构下各自为战、与地方政府沟通不良等弊端，消除信息不对称、权限不匹配造成的安全隐患。

11.22事故的一声巨响，或将改变我国油气管道运输的监管格局，带来将油气管网监管纳入综合运输统一管理的契机。建议有关部门顺应交通运输大部制改革的趋势，将缺位的管道运输安全监管纳入综合运输统一监管的政府系列。

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二、活动时间   x月x日—x月x日 

三、活动安排 

（一）反思思想认识，进一步开展安全警示教育活动 

1、开展“对照事故找问题”活动。根据公司、集团和全省、全国发生的各类事故，举一反三，深挖根源，结合“五查三反”对照事故查问题，各级管理人员要反思并写出岗位安全生产工作中存在的问题和差距，并根据存在问题迅速制定弥补的措施和方案，真正做到“用被人的事故来警示自己”，实现“人人讲事故、人人讲隐患、人人讲措施”

（二）反思制度落实、坚决杜绝重大事故发生 

4、狠抓顶板管理制度落实。生产科要提前制定应对各种地质

6、辅助运输管理制度落实。建立辅助运输追查体系，加强辅助运输管控与考核。 

7、加强其它专业安全工作落实。安监处根据本活动排查不

（三）反思基础管理，严格控制零打碎敲事故 

长进行质量标准化培训。 

（四）反思素质能力，加大教育培训力度 

（五）反思工作执行，进一步强化安全监察和考核 

本次活动各生产业务科、队各项活动进展情况，及时发现问题及时调整活动项目和开展实效，真正将“事故反思月”活动开展有声有色，有效果，涉及部门x月x日前写一份活动总结，交到公司安监处，在活动中如各部门、队组执行无力度对本次活动重视度不够，使本次活动失去应得的效果，将根据《xx-xxx-xxx-xxx-x管理办法》等考核办法对科室责任人进行考核，外委队组对最差队组了考核5000元。

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