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支付令申请书
地址：××省××市××路××号。
法定代表人：a职务：行长。
被申请人：××装饰公司。
地址：××省××市××路××号。
法定代表人：b职务：经理。
被申请人：××建筑工程公司。
地址：××省××市××路××号。
法定代表人：c职务：经理。
请求事项：
请求人民法院发出支付令：督促被申请人偿还人民币×万元贷款及利息。
事实和理由：
(应祥述，此略。)。
基于以上事实，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第189条规定，请求人民法院依法向被申请人发出支付令，督促其立即偿还人民币××万元贷款及利息。
此致
××市××区人民法院。
申请人：××银行(公章)。
法定代表人：a。
××年××月××日。
附：双方于××年××月××日签订的借款合同。
支付令申请书
申请人：张_________，女，___________公司文员，身份证___________，住_________市_________路_________号，手机______________，工作单位是_________公司。
被申请人：_________公司，单位地址_________市_________区_________路_________号，单位电话___________-___________.
法定代表人：陈_________（主要负责人），男，总经理。
请求事项：请求法院对被申请人下达支付令，要求被申请人向申请人支付工资_________元。
事实与理由：申请人是被申请人招聘的职工。自20_________年_________月_________日起至20_________年_________月_________日止共______个月，被申请人累计拖欠申请人工资_________元，有被申请人书写的工资欠条为证。被申请人承诺于20_________年_________月_________日前给付，但是经申请人张_________多次催要，_________公司至今未兑现。为维护申请人的劳动保障合法权益，特申请法院向被申请人下达支付令，督促兑现拖欠申请人张_________的`工资。
此致
_________市人民法院。
申请人：张_________（亲笔签名）。
20_________年_________月_________日。
支付令申请书
申请人：________，女，________公司文员，身份证____________，住________市____路____号，手机____________，工作单位是________公司。
被申请人：________公司，单位地址____市____区____路____号，单位电话________________。
法定代表人：________（主要负责人），男，总经理。
请求事项：请求法院对被申请人下达支付令，要求被申请人向申请人支付工资________元。
事实与理由：申请人是被申请人招聘的职工。自________年____月____日起至________年____月____日止共x个月，被申请人累计拖欠申请人工资________元，有被申请人书写的工资欠条为证。被申请人承诺于________年____月____日前给付，但是经申请人________多次催要，____公司至今未兑现。为维护申请人的劳动保障合法权益，特申请法院向被申请人下达支付令，督促兑现拖欠申请人张xx的.工资。
此致
____市人民法院。
申请人：________（亲笔签名）。
________年____月____日。
支付令申请书
申请人:xxx，男，汉族，身份证号xxxxxxxxxxxxxxxx。
被申请人：xxx，中国建设银行xx县支行职工
请求贵院向被申请人发布支付令，督促被申请人偿还申请人欠款450000元(肆拾伍万元整)。
申请人通过他人认识被申请人。20xx年4月28日，被申请人找到申请人，声称自己经营的生意需要资金周转一下，向申请人借款肆拾伍万元，说用一个月就还给申请人。申请人基于被申请人系银行公职人员和以后合作需要，相信了被申请人，遂于当天将450000元现金借给被申请人，被申请人当场亲笔书写了借条一张并载明了借款人姓名、金额和借款日期，可是之后再联系他时，电话不接，信息不回，单位和家庭找不见被申请人，以至至今未还款。
我国《民法通则》第九十条规定“合法的借贷关系受法律保护”。
《最高人民法院关于人民法院审理借贷案件的'若干意见》第三条也明确规定：“对于借贷关系明确，债权人申请支付令的，人民法院应按照民事诉讼法关于督促程序的有关规定审查受理。”
申请人认为：申请人与被申请人之间的借贷关系合法明确，借款数额及借款日期具体，符和《中华人民共和国民事诉讼法》及相关司法解释关于督促程序申请的规定。申请人特根据《中华人民共和国民事诉讼法》第191条的规定，请求人民法院依法向被申请人发出支付令，督促其立即支付欠申请人的借款450000元(大写：肆拾伍万元整)、望予以批准为谢。
此呈
xx县人民法院
申请人：
年 月 日
支付令申请书
申请人：______________市_______________县_______________食品厂。
被申请人：________________________________，男，___________年出生，___族，_____________公司经理。住_______________市_______________区_______________镇。
请求事项：
向被申请人发布支付令，督促被申请人返还购油款______万元。
事实与理由：
___________年___________月___________日，申请人委托被申请人购买食用油，并交给被申请人一张金额为5万元的转账支票。后因被申请人提供的`食用油与双方原先商定的质量不符，申请人没有提货，___________年___________月___________日，申请人与被申请人达成归还购油款协议，双方约定：_________________被申请人应于___________年___________月底归还申请人购油款。但被申请人至今未按协议还款。
根据以上事实及《中华人民共和国民事诉讼法）第189条的规定，请求人民法院依法向被申请人发出支付令，督促其立即支付申请人购油款5万元整。
此致
_______________市_______________区人民法院。
附：_________________双方商定归还购油款协议书1份。
申请人：_________________。
_________年___月___日。
支付令申请书
申请人：____________。
被申请人：____________。
申请人_______________于_____________年__________月__________日向本院申请支付令。申请人_______________称________________________(概述申请人提供的债权债务关系的事实、证据)。要求被申请人_______________给付申请人_______________(写明请求给付的金钱或者有价证券的名称和数量)。
本院经审查认为，申请人的申请符合民事诉讼法规定的条件。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十四条、第二百一十六条规定，特发出如下支付令：
被申请人_______________应当自收到本支付令之日起十五日内，给付申请人_______________(写明应给付的金钱或者有价证券的'名称和数量)。
申请费____________元，由被申请人_______________负担。
被申请人如有异议，应当自收到本支付令之日起十五日内向本院书面提出;逾期不提出书面异议的，本支付令即发生法律效力。
审判员_______________。
_____________年__________月__________日。
(院印)。
书记员_______________。
支付令申请书
1、督促被申请人偿还欠款______元。
2、督促被申请人支付利息______元。
3、督促被申请人支付违约金______元。
事实和理由：
依据我国《民法通则》第九十条、《民事诉讼法》第191条之规定申请人与被申请人之间的借贷关系合法明确，借款数额及借款期限明确具体，符和关于督促程序申请的.规定，请求人民法院依法向被申请人发出支付令，督促其立即支付款项________元（大写：______元整），望予以批准为谢。
申请人：________。
_____年_____月_____日。
支付令申请书
被申请人:------。
请求事项:。
向被申请人发布支付令，督促被申请人返还----元。
事实与理由:。
申请人应于_____年_____月底归还申请人购油款。但被申请人至今未按协议还款。
人----万元整。
此致
______市______区人民法院。
申请人:------(加盖公章)。
法定代表人:______________(签名)。
__________年__________月__________日。
附:双方商定归还----款协议书1份。
支付令申请书
申请人：______，女，_________公司文员，身份证___________________________，住______市______路______号，手机_________________________________，工作单位是______公司。
被申请人：______公司，单位地址______市______区______路______号，单位电话_________-________________________.
法定代表人：______（主要负责人），男，总经理。
请求事项：请求法院对被申请人下达支付令，要求被申请人向申请人支付工资____________元。
事实与理由：申请人是被申请人招聘的职工。自________年____月____日起至________年____月____日止共___个月，被申请人累计拖欠申请人工资____________元，有被申请人书写的.工资欠条为证。被申请人承诺于________年____月____日前给付，但是经申请人______多次催要，______公司至今未兑现。为维护申请人的劳动保障合法权益，特申请法院向被申请人下达支付令，督促兑现拖欠申请人______的工资。
申请人：______（亲笔签名）。
________年____月____日。
支付令申请书
申请人:张，女，x公司文员，身份证，住××市路号，手机，工作单位是xx公司。
被申请人:xx公司，单位地址xx市xx区路号，单位电话-。
法定代表人:陈(主要负责人)，男，总经理。
请求事项:请求法院对被申请人下达支付令，要求被申请人向申请人支付工资x元。
事实与理由:申请人是被申请人招聘的职工。自x年x月x日起至x年x月x日止共x个月，被申请人累计拖欠申请人工资x元，有被申请人书写的工资欠条为证。被申请人承诺于x年x月x日前给付，但是经申请人张多次催要，xx公司至今未兑现。为维护申请人的劳动保障合法权益，特申请法院向被申请人下达支付令，督促兑现拖欠申请人张工资。
此致
xx市人民法院。
申请人:张(亲笔签名)。
x年x月x日。
附证据:1.工资欠条复印件1张;。
2.申请人张身份证复印件1张。
存档:(申请人留存)。
支付令申请书
申请人：住址：
被申请人：住所：法定代表人： 职务：电话: 被申请人：住所：法定代表人 职务：电话：
被申请人：住址：
请求事项：请求贵院向被申请人发布支付令
1、督促被申请人偿还欠款 元。
2、督促被申请人支付利息 元。
3、督促被申请人支付违约金 元。
事实和理由：
依据我国《民法通则》第九十条、《民事诉讼法》第191条之规定申请人与被申请人之间的借贷关系合法明确，借款数额及借款期限明确具体，符和关于督促程序申请的规定，请求人民法院依法向被申请人发出支付令，督促其立即支付款项 元（大写： 元整），望予以批准为谢。
此致
北京市朝阳区人民法院
申请人：
20xx年3月 日
支付令申请书
申请人：______________市_______________印刷有限公司，住所地_______________区_______________路______号。
法定代表人：_____________________________，总经理。
请求事项：
裁定终结督促程序。
事实与理由：
_______________年_______________月_______________日，我公司与________________造纸厂签订一份购货合同。购买该厂70克白有光纸共500令，每令单价95.60元，总价款4.78万元。合同规定，由________________造纸厂负责运送，运费由该厂负担。货到验收后付款(见合同书)可是，货到我公司后，经验收发现这批纸的质量不符合国家规定标准。
我公司当即提出退货，________________造纸厂随车来的业务员声称他作不了主，需回厂与领导汇报后再说。________________造纸厂的业务员回厂后，再无回音，这批纸至今放置在我厂的仓库中。_______________年_______________月_______________日，________________造纸厂忽然派人来催款，我公司告诉来人这批纸的`质量有问题，不能付款。同年_______________月_______________日，该厂又派一副厂长来，声言这批纸我公司已收下，时间有1年有余，不付款不行，等等，真是岂有此理。
综上所述，_______________造纸厂违反合同规定，所送货物质量不合标准，一直存在争议。我公司不仅不欠_______________造纸厂的债款，相反，________________造纸厂的劣质货物存放在我公司的仓库中，倒应支付我公司仓储保管费用。根据我国《民事诉讼法》第191条的规定，特对_______________区人民法院_______________年_______________月_______________日发出的(_______________)______字______号支付令提出异议，请依法裁定。
此致
_______________区人民法院。
申请人：_________________。
_____年_____月_____日。
支付申请书
被申请人：中国xx财产保险股份有限公司北仑支公司。
住所地：xxxxxxxxxxxxxx。
代表人：xxx，该公司经理，联系方式：xxxxxx。
请求人民法院裁定被申请人向申请人先予赔偿医药费损失xxxxxxxx元。
事实和理由。
申请人在________年____月____日18时32分许因被申请人全责引发的本起交通事故受伤，于当日被送往北仑区人民医院抢救，经诊断为极重型颅脑损伤、多处挫伤、多处骨折、多处血肿，后转上级医院中国人民解放军第一一三医院继续治疗，至今仍处昏迷中，短短数日已花费医药费xxxxxxxx元。申请人的法定代理人因经济紧张、救子为切特向被申请人请求先行支付医药费，被申请人不予理会，双方无法达成一致，申请人就与被申请人机动车道路交通事故责任赔偿纠纷一案，已于________年____月____日向贵院提出诉前财产保全申请，贵院于当日作出（）甬仑保字第32号民事裁定书裁定扣押被申请人xxx所有的鲁qvaxx0号轿车一辆（保全金额5万元），申请人后又于________年____月____日向贵院起诉。目前申请人尚在高压氧抢救之中，命悬一线、危在旦夕，其法定代理人已无力缴纳巨额医药费，情况急迫。
申请人特依据相关法律规定，按照申请人的实际情况，请求人民法院先予执行上述请求，以解决申请人的紧急困难。
此致
________区人民法院。
申请人：
________年____月____日。
支付令申请书
申请人:xxx，男，汉族，身份证号xxxxxxxxxxxxxxxx。
被申请人：xxx，中国建设银行xx县支行职工。
请求事项：
请求贵院向被申请人发布支付令，督促被申请人偿还申请人欠款450000元(肆拾伍万元整)。
事实与理由：
申请人通过他人认识被申请人。20xx年4月28日，被申请人找到申请人，声称自己经营的生意需要资金周转一下，向申请人借款肆拾伍万元，说用一个月就还给申请人。申请人基于被申请人系银行公职人员和以后合作需要，相信了被申请人，遂于当天将450000元现金借给被申请人，被申请人当场亲笔书写了借条一张并载明了借款人姓名、金额和借款日期，可是之后再联系他时，电话不接，信息不回，单位和家庭找不见被申请人，以至至今未还款。
我国《民法通则》第九十条规定“合法的借贷关系受法律保护”。
《最高人民法院关于人民法院审理借贷案件的若干意见》第三条也明确规定：“对于借贷关系明确，债权人申请支付令的，人民法院应按照民事诉讼法关于督促程序的有关规定审查受理。”
申请人认为：申请人与被申请人之间的借贷关系合法明确，借款数额及借款日期具体，符和《中华人民共和国民事诉讼法》及相关司法解释关于督促程序申请的规定。申请人特根据《中华人民共和国民事诉讼法》第191条的规定，请求人民法院依法向被申请人发出支付令，督促其立即支付欠申请人的借款450000元(大写：肆拾伍万元整)、望予以批准为谢。
此呈。
xx县人民法院。
申请人：
文档为doc格式。
支付申请书
申请人：张__，女，___公司文员，身份证________x，住xx市__路__号，手机___________，工作单位是__公司。
被申请人：__公司，单位地址__市__区__路__号，单位电话___-________.
法定代表人：陈__（主要负责人），男，总经理。
请求事项：请求法院对被申请人下达支付令，要求被申请人向申请人支付工资____元。
事实与理由：申请人是被申请人招聘的职工。自x年x月x日起至x年x月x日止共x个月，被申请人累计拖欠申请人工资____元，有被申请人书写的工资欠条为证。被申请人承诺于x年x月x日前给付，但是经申请人张__多次催要，__公司至今未兑现。为维护申请人的劳动保障合法权益，特申请法院向被申请人下达支付令，督促兑现拖欠申请人张__的工资。
此致
__市人民法院
申请人：张__（亲笔签名）
x年x月x日
支付令申请书
住所地:。
法定代表人:。
职务:。
住所地:。
法定代表人:职务:。
请求强制执行x人民法院()x字第号支付令。
事实与理由:。
申请人与被申请人纠纷一案，业经贵院于x年xx月xx日作出()x字第号支付令，责令被申请人，并承担诉讼费用等x元。现被申请人没有在法定期间对支付令提出异议，该支付令已经发生法律效力，但被申请人尚未履行支付令确定的义务。为维护申请人合法权益，特依据《民事诉讼法》之规定，申请贵院给予强制执行为感。
此呈。
x人民法院。
x年xx月xx日。
支付申请书
广东xx集团有限公司：
我方于20xx年2月26日至20xx年3月25日期间已完成了xx污水厂1#～4#生化池及二沉池基坑开挖、回填石屑、水泥土搅拌桩的施工；1、2生化池、1～3＃二沉池、综合楼、脱水车间、污泥泵房、贮泥池管桩的施工；粗格栅及进水泵房水泥土搅拌桩和高压旋喷桩的施工等工作（已完工程形象进度为8.05%），并已经工程监理机构审核确认。根据合同约定，现申请支付本期工程款，金额为人民币（大写）叁仟捌佰肆拾玖万叁仟壹佰叁拾柒元整（小写：38493137.00元）请予以审查并拨付。详细情况见以下附件：
1、项目监理机构工程款支付证书
2、工程计量进度表
3、工程量计算书
4、工程量清单
承建单位（章）__市____市政建设有限公司
日期：20xx年3月25日
支付申请书
1．文书的含义及作用。
支付令申请书是指以给付金钱或有价证券为标的的债权人，向人民法院提交的，请求法院依法定程序发出支付令，督促债务人限期偿还债务的法律文书。支付令申请书是引起督促程序发生的前提，也是债权人在债务人逾期不履行债务的情况下，请求国家司法权力予以救济和干涉的书面意思表示。
在商品经济社会中，债权债务关系是经常而广泛存在的一种民事权利义务关系。基于各种主客观原因，债务人逾期不履行债务，而使债权人的权利无法实现的情况是经常发生的，为维护正常、公平的交易秩序，需要国家司法权力的调整和救济。对于债权债务关系存在争议的，当事人可以通过起诉，适用普通审判程序予以解决；而对于债权债务关系清楚，当事人之间没有争议，只是债务人不履行到期债务的，债权人可以向人民法院提出支付令申请，通过督促程序予以解决。督促程序是指对于给付金钱或者有价证券为标的的请求，人民法院根据债权人的申请，不经审判程序，直接向债务人发出附有条件的支付令，如果债务人在法定期间内不提出书面异议，也不履行义务，则赋予支付令强制执行效力的诉讼程序。此程序中的支付令是人民法院根据债权人的申请，向债务人发出的催促其限期清偿债务的诉讼文书。督促程序是一种以迅速解决纠纷为目的的略式诉讼程序，人民法院启动督促程序，必须以特定类型之债的债权人提交支付令申请书为前提。债权人提交符合法定条件的支付令申请书，即可引发人民法院的督促程序，催促债务人尽快清偿，省去了答辩、调查、开庭、上诉、二审等环节，能够有效减轻实际生活中的讼累，节省诉讼资源，适应了市场经济条件下经济流转迅速的机制。同时，由于程序简捷，使债权人取得执行名义，催偿债务迅速、及时，为债权人获得有效清偿提供了法律手段，使债权债务关系很快在法律上得以确认，维护债权人的合法权益。
(6)申请人必须向债务人住所地的基层人民法院提交申请书。债务人是公民的，应向其户籍所在地或经常居住地基层人民法院提交；债务人是法人或其他组织的，则应向其主要营业地或主要办事机构所在地基层人民法院提交。
2．文书制作要点。
首部：
(2)申请人和被申请人的基本情况：申请人和被申请人是公民，写清身份基本事项；如果是法人或其他组织的，则应写明其全称、地址，法定代表人姓名、职务。
正文：
由请求事项、事实与理由组成，这部分是申请书的核心内容。
(1)请求事项：明确提出申请人民法院向债务人发出支付令的请求，并写清要求债务人支付的金钱或有价证券的金额。
(2)事实与理由：主要阐明申请人请求人民法院发出支付令的事实理由和法律根据。首先应阐明申请人和被申请人之间债权债务关系发生的具体情况，然后说明债务履行期限已到，而债务人还没有履行或完全履行债务的情况，并说明双方之间没有其他债务关系，对被申请要求给付的债务没有争议，被申请人可以收到支付令，以表明申请人的申请完全符合法律关于督促程序的规定。最后，根据所陈述事实和理由，请求人民法院依法定程序向被申请人发出支付令，以催促其限期偿还债务。
尾部：
(1)致送人民法院名称。
(2)申请人签名。申请人如果是法人或其他组织，则不仅需要写明单位名称，加盖公章，而且还应有法定代表人签名。
(3)申请日期。
(4)附项：应附上有关债权凭证及其他可以支持申请的证据材料。
制作申付令申请书时，应注意：(1)申请人与被申请人间债权债务关系的发生经过应阐述清楚详细，使人民法院依据申请书即可了解案件基本情况；(2)事实与理由的陈述缨圈纹法律关于申请支付令的条件展开，并逐一陈述清楚，有相关证据证明的，应列出证据材料。人民法院是否受理申请人的申请书，是以申请书中所陈述的事实与理由为主要依据进行审查的，因此申请书中的事实与理由一定要阐述清楚，必须符合法律规定的申请条件。
(二)格式。
申请人：
请求事项：写明请求给付金钱或有价证券的数量。
事实与理由：写明债权债务关系发生的事实，并说明双方没有其他债务纠纷。
此致
__________人民法院申请人：
附：1．债权文书______件；
2．证据材料______件。
支付申请书
申请人：住址：
被申请人：住所：法定代表人：职务：电话：被申请人：住所：法定代表人职务：电话：
被申请人：住址：
请求事项：请求贵院向被申请人发布支付令。
1、督促被申请人偿还欠款xx元。
2、督促被申请人支付利息xx元。
3、督促被申请人支付违约金xx元。
事实和理由：
依据我国《民法通则》第九十条、《民事诉讼法》第191条之规定申请人与被申请人之间的借贷关系合法明确，借款数额及借款期限明确具体，符和关于督促程序申请的规定，请求人民法院依法向被申请人发出支付令，督促其立即支付款项元（大写：元整），望予以批准为谢。
此致
北京市朝阳区人民法院。
申请人：
20xx年3月x日。
支付申请书
申请人：xxx，男，汉族，身份证号xxxxxxxxxxxxxxxx。
被申请人：xxx，中国建设银行xx县支行职工。
请求贵院向被申请人发布支付令，督促被申请人偿还申请人欠款450000元(肆拾伍万元整)。
申请人通过他人认识被申请人。20xx年4月28日，被申请人找到申请人，声称自己经营的生意需要资金周转一下，向申请人借款肆拾伍万元，说用一个月就还给申请人。申请人基于被申请人系银行公职人员和以后合作需要，相信了被申请人，遂于当天将450000元现金借给被申请人，被申请人当场亲笔书写了借条一张并载明了借款人姓名、金额和借款日期，可是之后再联系他时，电话不接，信息不回，单位和家庭找不见被申请人，以至至今未还款。
我国《民法通则》第九十条规定“合法的借贷关系受法律保护”。
《最高人民法院关于人民法院审理借贷案件的若干意见》第三条也明确规定：“对于借贷关系明确，债权人申请支付令的，人民法院应按照民事诉讼法关于督促程序的`有关规定审查受理。”
申请人认为：申请人与被申请人之间的借贷关系合法明确，借款数额及借款日期具体，符和《中华人民共和国民事诉讼法》及相关司法解释关于督促程序申请的规定。申请人特根据《中华人民共和国民事诉讼法》第191条的规定，请求人民法院依法向被申请人发出支付令，督促其立即支付欠申请人的借款450000元(大写：肆拾伍万元整)、望予以批准为谢。
此呈。
xx县人民法院。
申请人：
xx年xx月xx日。
支付令申请书
申请人:____________，男，汉族，身份证号_____________________。
被申请人：_________，中国建设银行________县支行职工。
请求事项：
请求贵院向被申请人发布支付令，督促被申请人偿还申请人欠款450000元(肆拾伍万元整)。
事实与理由：
申请人通过他人认识被申请人。_____年_____月_____日，被申请人找到申请人，声称自己经营的生意需要资金周转一下，向申请人借款肆拾伍万元，说用一个月就还给申请人。申请人基于被申请人系银行公职人员和以后合作需要，相信了被申请人，遂于当天将450000元现金借给被申请人，被申请人当场亲笔书写了借条一并载明了借款人姓名、金额和借款日期，可是之后再联系他时，电话不接，信息不回，单位和家庭找不见被申请人，以至至今未还款。
我国《民法通则》第九十条规定“合法的借贷关系受法律保护”。
《最高人民法院关于人民法院审理借贷案件的若干意见》第三条也明确规定：“对于借贷关系明确，债权人申请支付令的，人民法院应按照民事诉讼法关于督促程序的有关规定审查受理。”
申请人认为：申请人与被申请人之间的.借贷关系合法明确，借款数额及借款日期具体，符和《中华人民共和国民事诉讼法》及相关司法解释关于督促程序申请的规定。申请人特根据《中华人民共和国民事诉讼法》第191条的规定，请求人民法院依法向被申请人发出支付令，督促其立即支付欠申请人的借款450000元(大写：肆拾伍万元整)、望予以批准为谢。
申请人：________。
_____年_____月_____日。
支付申请书
尊敬的xx公司：
我于x年xx月xx日以付款方式购买了贵司开发建设的项目号号住宅层单元号房，首付款元，贷款金额万元，贵我双方就此签订了《商品房买卖合同》。按照合同的相关约定，我已于x年xx月xx日支付贵司房屋价款万元，大写。剩余房款按照合同约定应于x年xx月xx日划付到贵司账户/办理银行贷款批贷放款至贵司账户，但由于我个人原因不能按合同约定支付首笔/尾款购房款，特向贵司提出延期支付房款的'申请，并承诺该笔购房款最晚不迟于x年xx月xx日之前全额支付至贵司账户，否则愿意按照合同约定承担逾期付款的违约责任，且贵司可依据合同行使单方解除权。
特此申请，并郑重做出承诺，恳请贵司准允。
本人：
日期：x年xx月xx日