质量事故反思心得（热门16篇）

香港以一刷厂发生安全事故，印刷工右臂遭滚筒齐肩扯断痛呼奔跑留恐怖血路。

劳工处与机电署人员到场调查，发现该印刷机的.开关电掣没有保护罩，不排除有人误触电掣，令印刷机突然开动肇祸。

断臂工人冼贵华，51岁，与妻儿同住，长子刚投身社会工作，幼女读大学。冼是是家中的经济支柱，五年前受聘在黄竹坑道一家印刷厂，负责保养维修工程。肇祸印刷机长10英尺(1英尺=30.48厘米)、阔5英尺、高6英尺，滚筒则长约9英尺，外有保护铁丝网，但位在左边机身的电掣没有保护罩。

由于伤者的右肩伤口太大，大量失血，被送抵医院时已陷半昏迷状态，须实时送入手术室抢救。家人接报赶至了解情况，据医护人员透露，伤者的右肩伤口和断臂都受严重创伤，目前未适宜接驳断臂，家人担心冼的伤势，恐失去右臂永久伤残，忧心如焚。

工业伤亡权益会总干事陈锦康认为事故严重，昨已去信劳工处要求彻查事件，并公开调查报告，避免业界再有同类意外发生。他指出，机器所有危险部位都应设有保护罩，加油或维修前应先切断电源，防止机器突然开动出事。

合理的操作程序可以避免事故发生，希望印企多开展这方面的教育工作，提高警惕意识，防患于未然。

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19××年××月××日××时，我公司铜录山矿副井发生一起井筒装备破坏事故。损坏摇台和摇台托梁各一、木质罐道三跟、钢质罐道二根、马头门门框立柱一根、矿车一辆，罐笼的两根立柱变形，停产××个小时。

一、事故的经过

当日中班××时左右，罐笼从井口降落－××米中段，出空车一端的一名推车工关闭罐内铁轨上的阻车器后，立即去空车场汇集空车。这以后，另一端上重车的推车工，将两重车推入罐笼内，关闭铁轨阻车器后发出提升信号。当罐笼提升至－××米中段时，卷扬工听到井筒内一声巨响，并见电流表指针摆动幅度大，于是立即紧急刹车，罐笼停在－××米位置。

现在检查发现，与罐笼出空车方面对应的井壁上，从－××米至－××米这一段，呈一铅垂线留有断断续续的擦痕，每段擦痕的长度均匀为×米左右；被抛入－××米中段码头门内的摇台托梁底面，留有间距为××毫米的两处撞痕；罐笼内的两辆矿车全部脱轨，其中出空车端的一辆矿车卡在罐笼与井壁间。

二、事故分析

经事故调查、核实材料、掌握事故实情情况后，由公司生产经理召开事故分析会，按“三不放过”原则分析，一致认为：

1. 据井壁上断断续续的擦痕来分析，罐笼内出空车一端的铁轨阻车器被打开是造成事故的直接原因。由于阻车器被打开，矿车在罐笼内来回滚动并与井壁摩擦，留下断断续续的擦痕。

2. 当罐笼降至－××米时，由于摇台及其托梁阻塞了罐笼与井壁的空隙，滑出罐笼的矿车与托梁地面相撞，留下间距与矿车斗宽度相等的两处撞痕。

3. 当矿车冲击摇台及其托梁的瞬间，罐笼因受力不平衡而倾斜，使钢、木罐道受破坏，罐笼自身亦变形。

4. 这是一次责任事故。岗位责任制规定：罐笼内出空车一端的`阻车器由推空车的人员负责开、闭。由于操作人员离岗，没有目的送罐笼离开，所以亦未检查阻车器是否确实关闭后是否又被打开。

三、改进措施

1. 劳动纪律松弛和管理混乱是发生竖井提升事故的一个重要原因。要在企业内部组织一定人力对各岗位进行抽查并与经济挂钩，还要坚持经常性的正面教育，通过安全活动日、班前后将规章制度的内容对职工进行反复的宣传教育。

2. 罐笼内的阻车器，普遍使用的有装在罐壁上和铁轨上的两种，均为手动式。前者较可靠，但影响罐笼的有效空间，并要求使用同一类型的矿车，使用范围有限，应当在铁轨阻车器上增设一种操作方便的简易制动装置，使阻车器关闭后不会被矿车撞开。

3. 负责矿车进、出罐笼的人员，处在淋水较多的马头门与罐笼之间操作，其心理状态有一种不安全感。加之操作较高，极易造成错误动作。所以，安全操作规程要求负责矿车进、出罐的人员和信号目送、目接罐笼，须认真执行。

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质量事故就是一个物体不能满足使用要求和使用程度，而造成经济损失，人员伤亡，或者其他损失的意外情况。以下是小编为大家整理的关于质量事故反思总结，给大家作为参考，欢迎阅读!

几年前，我在一家制药公司担任质量负责人。对公司发生的一起药品生产质量事故，我至今记忆犹新。

当时，公司生产部为加快生产进度，在洁净厂房和生产设备清洁消毒不彻底、尚未拿到质量部出具的环境卫生监测报告且未取得qa清场合格放行的情况下投料生产，导致产出的一批头孢拉丁颗粒微生物限度超标。

事故发生后，公司召集相关部门人员商讨对策。我提出，由于头孢拉丁受光照、温度、湿度、水分等影响极易遭到破坏，采取任何灭菌措施都无济于事。但为了减少损失，公司还是决定把这批物料运到北京进行辐射灭菌。事与愿违，经辐射灭菌后，这批物料颗粒外观发生显著变化，公司质量部在进行稳定性考察后得出结论——物料必须销毁。这次事故给公司造成直接经济损失数十万元。

如今，我仍在药品生产企业从事质量管理工作，也经常会反思当年那起药品生产质量事故的教训。

由于各种各样的原因，现在国内部分药品生产企业把gmp文件只当作一种形式，一旦通过认证，便将文件束之高阁，gmp执行不力，直接导致岗位操作的随意，给药品质量控制带来了较大隐患。

“药品质量是生产出来的，而不是检验出来的”。这就是说，在药品生产过程中，单靠事后把关必然会增加质量风险，给企业造成不可挽回的经济损失，甚至影响到公众用药安全。因此，gmp管理的重心应由产品最终检验转移到“预防为主”上来。在此，我想提醒同行们，在实施gmp过程中一定要加强各种操作规程和管理规程的培训，严格执行各种gmp文件。尤其是影响药品质量的关键物料、关键工序，必须严格执行相应的放行规程，决不能为加快生产进度而违反规定。要做到不合格的物料不得进厂;不合格的中间产品不得流入下道工序;清场或清洁不彻底的生产设备不得投入使用;待验或监测不合格的生产环境区域不得投料生产;未经qa放行的任何工序不得继续;不合格成品不得出厂。

新修订的药品gmp今年就要发布施行了，其内容与原版相比有较大变化，对药品生产企业的硬件、软件都提出了更高要求。作为企业，要始终如一地严格执行。只有这样，才能从根本上控制药品质量风险，对公众健康负责、对企业自身负责，生产出质量合格的药品。

立于不败之地，就必须高度重视提高产品(服务)质量，否则，将会被市场无情淘汰。因此，注重提高产品质量是一个现代成功企业发展的必由之路。

这次质量事故的主要原因就是岗位工没有把好质量关，而且知道自己的错误后隐瞒自己的错误，让质量事故更进一步的扩大化。

像这样的事情,细想一下,作为我们称重的一名普通岗位工来说，我们要从自身做起，严格要求自己，做到实事求是的去对待自己的工作，提高自己的质量意识。具体说来要注意一下几条：

1.首先要实事求是的对待自己的工作，当有什么异常情况及时向作业长汇报。当出现错误不要隐瞒实情，不要一错再错。让失误控制到最小化。不至于给公司造成很大的损失。

2.认真对待自己的工作，绝对不能存在侥幸心理，得过且过。

3.在工作过程中做到严格把好质量关，比如挂标牌的时候，认真关注每一包盘卷的质量，如有问题及时汇报给作业长。

4.作为称重岗位的一名普通的岗位工来说，应该把每一包盘卷的标牌的所有信息，都要核对准确无误后才可以悬挂标牌，每包盘卷的标牌如同它的身份证一样。所以一定要做到准确无误。

有时缺陷虽小,但往往造成大的事故.如美国挑战者号航天飞机失事的原因在于一块不起眼的塑料泡沫存在质量问题.所以在现实社会中,大到一个企业,一个国家,小到我们每一个人,都必须去积极的改变我们的质量观,当我们社会中每一个人都拥有一个健康正确的质量观时,我们的社会更加的繁荣更加的和谐.生活中保护自己,从而把握好我们的质量关,生活中我们要奉献自己,从而我们要拥有好正确的质量观!

通过对这次质量事故的学习，让我对质量有了一个新的认识，意识上更有所提高。所谓质量观,是生活工作中我们每一个人对质量的认识和对质量问题的观点。它决定了我们质量态度和行为的价值取向。落后的质量观必然产生消极的质量态度,和不适宜的质量行为,从而制约产品质量的提高,甚至导致产品质量下降;而先进科学的质量观,必然会使我们的质量提高一个台阶!

希望通过学习，让我们的质量意识，质量观，从不同程度上都有所提高。要引以为戒。做好自己的本质工作。

集团公司施工生产会议召开后，三公司在第二天迅速召开大会，全面传达集团公司会议精神。通过一整天的听和看，我作为施工一线的管理者，内心受到了深深的触动，在中国铁路迅猛发展的今天，同行业的竞争也日益激烈，在国家经济扩大内需的大舞台上，落后就注定失败，失败就关系着企业的生存和发展。

作为三公司的一名员工，我也深感我们的管理确实也存在一些不足和漏洞，诸多事故案例最具说服力。听了领导罗列的一些安全、质量事故，心里是又气又恨，公司的兴衰直接关系到每位职工的切身利益。有句古话说的好“天下兴亡，匹夫有责”，如果我们每位领工人员都有很强的责任心，每位职工都有一丝不苟的敬业精神，我想这些事故的发生是可以避免的。分析起来有诸多原因，但最终我认为还是归纳到管理上，如果管理者使每个人都对安全、关键部位的质量都有深刻的认识;如果分工时按其所能，合理分配;如果超前预想、准备充分、关键部位卡死;如果奖罚分明、真正和经济利益挂钩，不计较个人的得失;如果大家凝聚一心……这些事故会烟灰云灭。

“不打无把握之仗”，管理者分工要因人而已，应根据职工个人的能力安排其作业内容，做到人员安排下去自己放心，关键危险源自己现场卡控，或者给带工者重点强调，早点名制度逐步落实到每位参与施工人员。在京九线商丘段我队职工胡克竣姚志刚带领放线各架设了120多公里承力索及导线，且架线进度也很理想，也没出现一起锚段放错或线放断及杂点的现象，还有杜德平一直在队上挖坑、打基储整杆，也未出现一起挖破电缆事故。对民工队的分工也同样道理，需要民工队补充时要择优使用，没有单独施工能力的队伍绝不能大包其工程，我们目前给民工队的分包其实就是工费的分包，并不是说给他们一划区段就不管了，其实民工队伍也是我们管理不可缺少的一部分，并且还要对其严格控制，在商丘我是这样管理的：民工队里经我们实践考核确实具备代工能力的就让其带工，以减少职工不足的压力;对不具备单独作业能力的民工队伍绝不能放开施工，否则，会添很多乱子，对力量薄弱的民工队伍要配备较强的带工人员，对民工头的要求和职工一样，对民工的要求和队上的合同工一样，民工头有条件的必须参加队上的早点名、晚碰头会，针对住宿分散的民工要定期安全培训、技术交底，为了能管住民工，队上制定了一套管理办法，如参与队上管理的民工先交安全员那里5000元的风险抵押金，发现现场一次一位不戴安全帽的罚款50元，监理报队上一次质量不合格的或未按标准操作的罚款200元，和带工人员顶撞或不听从指挥的罚款100元等。当然，我们目前面临的困难也很多，如材料到货不及时，工期短，带工人员少，线下单位制约等，但这些都不能充当我们发生事故的理由，领导说的很好，前期施工生产准备不足是造成最后大混战的主要原因，有句古老的格言“只要思想不滑坡，办法总比困难多”虽然不知过去了多少年，仔细一想这话还是挺有道理的，上级要求的工期也许不是太科学，但我认为他们以国家利益为重，要求缩短工期是有道理的，这就要求我们必须适应这种特定的环境。

针对安全这方面我有一点小建议，安全工作如果只靠安全员来抓，一个队配备3个、4个都同样不会有好的效果，因队上有时一天分十几个作业面，他们不可能面面俱到，队领导必须做到四多“多讲、多查、多奖、多罚”，哪怕工作再忙都不要忽略此项，实践证明它是很有效的`，安全员怕得罪人，也会顾虑到自己的工作开展，并且执行力度也不太强。06年在京沪线我队的安全员是胡克俊，其实他是兼职的，因每天他都投入到紧张的施工生产之中，那年一直到工程结束我队没出现过一起安全事故，这是靠什么?靠的是队领导白+黑地讲，5+2地查，不怕得罪人，直接和经济挂钩。我认为和经济连到一起的作用很大，2001年在哈大线有这样一个实例：由于哈大是引用的德国先进技术，上部所有材料都是德国进口的，一天，我和德国一位工程师步行在车站检查，他指出线叉一头的一个螺帽不是进口件，我仔细看了半天果然如此，必定是作业人员安装时弄丢了，配了一个国产螺帽，我给他说螺帽也拧紧了不会有事的，他连说“no、no”，并强调一定要换掉，还说他们领导知道了会扣他工资的，他那时的月薪好像是人民币近20万，我一是佩服他的敬业精神，二是感觉他对自己的薪酬高度重视。

转变思想，提高认识。我们的确应紧跟时代的步伐，近几年我国的高铁时速是突飞猛进，我记得铁道部一次、二次……六次大提速，那时也只不过达到160km/h,2002年我国自行设计的第一条秦沈客专时速是200km/h,时隔几年，时速要达到350km/h、580km/h，光比较数字差可能大家都会发现“快快快”，但我们的思想有猛回头式的转变吗?我们的认识有飞快的提高吗?前些年我国的电气化设计、施工引进德国技术，法国技术，现在我国设计、施工水平已位居世界第一，这本身就是一个大胆创新，大胆尝试，我感觉一点问题不出设计方恐怕也不一定有百分之百的把握，这对于我们安装、调试方更是一种考验，我听到有人提到两个疑问：一，高速列车入隧道口时的瞬间气流压力是多少?二，同一隧道内上下行两列车相遇时的瞬间相对气流压力是多少?这些是否会危及到行车安全?我想目前还没有现成的计算公式，这就要求我们要和多方单位、专家互学习、共探讨、多总结，只有想别人想不到的，才能做别人做不到的。

环境不会因人而改变的，我们只有学会适应环境，才得以生存、发展、辉煌，不管以前是轰轰烈烈，或是平平淡淡，但那毕竟已属于过去，有位伟人这样说过“过去的就让他过去吧”。我们莫忘昨天的历史，深刻吸取今天的教训，共同描绘美好的明天!集团公司施工生产会议召开后，三公司在第二天迅速召开大会，全面传达集团公司会议精神。通过一整天的听和看，我作为施工一线的管理者，内心受到了深深的触动，在中国铁路迅猛发展的今天，同行业的竞争也日益激烈，在国家经济扩大内需的大舞台上，落后就注定失败，失败就关系着企业的生存和发展。

作为三公司的一名员工，我也深感我们的管理确实也存在一些不足和漏洞，诸多事故案例最具说服力。听了领导罗列的一些安全、质量事故，心里是又气又恨，公司的兴衰直接关系到每位职工的切身利益。有句古话说的好“天下兴亡，匹夫有责”，如果我们每位领工人员都有很强的责任心，每位职工都有一丝不苟的敬业精神，我想这些事故的发生是可以避免的。分析起来有诸多原因，但最终我认为还是归纳到管理上，如果管理者使每个人都对安全、关键部位的质量都有深刻的认识;如果分工时按其所能，合理分配;如果超前预想、准备充分、关键部位卡死;如果奖罚分明、真正和经济利益挂钩，不计较个人的得失;如果大家凝聚一心……这些事故会烟灰云灭。

前面河南陕县透水事故中六十九名被困矿工经过党中央、国务院领导的高度重视和关怀以及所有救援参与者七十六小时的艰苦努力刚刚全部获救，紧接着8月2日下午，突如其来的钱塘江潮水向距离杭州市十多公里的七堡1号坝奔涌而至，刹那间，30多名在江边戏水的外地游客被卷入猛于虎的钱塘江潮水之中，12人获难。我们悲伤的心情还没过去，马上距离我们更近的我省宜（昌）万（州）铁路野三关隧道突发特大透水事故又最强烈的撞击着我们的原本就已经脆弱不堪的心灵，52名阶级兄弟被困隧道内。

事故发生以后党中央、国务院领导作出重要批示。书记俞正声、罗清泉、铁道刘志军也指示不惜一切代价、争分夺秒组织施救，并多次打电话询问现场施救情况。昨日下午，副周坚卫、铁道部副部长卢春房、国家安监总局副局长王德学等已赶赴现场指挥抢险，深入隧道察看险情，看望抢险队员和获救人员。随后，成立了抢险救援领导小组和指挥部，进一步完善救援方案，要求注意施救安全，严防次生事故发生。至昨日22：40发稿时，已有43人被成功救出，还有9人被困。营救工作仍在有序进行（楚天都市报）

处理速度不可谓不及时，不可谓不快，政府部门和各级领导也不可谓不重视。但是难道仅仅这样就可以了吗？我们也欣慰的看到在人命大于天的箴言面前，在媒体和舆-论的巨大压力下，近年来政府有关部门采取了严格安全生产检查政策、取缔非法矿井、严厉惩办事故责任人……所有的一切，凭心而论，政府已努力尽了“人事”，但是我们也看到各种生产事故发生率并未产生明显下降。究其根本原因还是少数人对生命价值的漠视和对金钱与利益的疯狂追求，可悲的'是正是这少数人却处于庙堂之高，为了一己之私利而草菅人命。回顾近年来中国各种生产事故的频发与宝贵生命的消逝，冷漠者或已产生“审美疲劳”，更多善良人们所能做的也只有扼腕与唏嘘。我们为之前已经获救的43名阶级兄弟感到由衷的高兴，同时也祈祷着仍然被困的9人能够平安脱险。但是我们也要足够的反思，安全生产不能仅仅只是一句美丽动听的口号，毕竟我们不会每一次都如此幸运。

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全球500强有20家制药企业，中国企业占29家，其中没有一家是中国药企。据统计，医药最发达的美国拥有药品生产企业200多家，而我国则是4000多家。制药老大辉瑞公司销售额超过了中国几千家药企的总和。不仅如此，中国药品食品行业进入一个多事之秋。中国药品产业结构不尽合理，“多、小、散、乱”的企业结构没有改变，低水平重复生产现象严重。医学界流传着这样一句话：“美国枪支容易买到，抗生素很难买到；而中国抗生素容易买到，枪支很难买到。”这从一个方面折射出了我国药品市场的管理现状。药品市场秩序的混乱局面尚未根本好转，企业法律意识、质量意识、自律意识不强。一个企业药品在市场出现药品不良事件，即使产品质量没问题，重拾市场信心也是非常困难的。

2014年9月，当全国人民和全世界人民沉浸在完美奥运的喜悦时，国务院新闻办于9月13日下午6时举行新闻发布会，卫生部、质检总局和河北省负责人通报三鹿婴幼儿奶粉安全事故。三鹿事件，震惊世界。

2014年,三鹿销售额达103亿元,已引入外资的三鹿下一步上市没有了悬念,可就在巅峰时刻,灭顶之灾逼近三鹿。

就在2014年12月,三鹿集团最早收到了消费者投诉,反映有部分婴幼儿食用该集团生产的婴幼儿系列奶粉后尿液中出现红色沉淀物等症状。此时,离2014年9月毒奶事件曝光尚有十个月。三鹿集团董事长的田文华5月中旬第一次得知此事,5月12日成立以她为组长的质量问题排查小组,王玉良负责技术攻关小组。一批硕士博士对磺胺类、氨基酸、嘌呤等可能引起尿液结晶的元素进行检验排查,但检验均合格。此后,三鹿与消费者共同委托多个省级和国家级检测中心,“但非常可惜的是,这些送检的产品,全都被认定为合格产品”。权威机构“失灵”的一个客观背景是,“三聚氰胺”当时并未列入国家规定的对奶制品必须检测的名单中,也没有此项检测标准,此项国家标准直至2014年10月7日才出台。直到7月24日三鹿将16批次婴幼儿奶粉送河北省出入境检验检疫局检验检疫技术中心进行检测,并提醒技术人员,专门检测三聚氰胺指标。

三鹿的三聚氰胺“元凶”叫张玉军,河北曲周县农民。他在2014年初开始销售含三聚氰胺的“蛋白粉”获利,在十个月中生产含有三聚氰胺的“蛋白粉”775.6吨,以每吨8000元至12000元不等的价格出售,累计销售600余吨,销售金额高达683万余元。张玉军生产的七百多吨“三聚氰胺”只有15％进入石家庄周边并流入三鹿,其余的销售到了张家口等地。而在那些地方,三鹿都不收奶,而是流向了其它奶业巨头。

随后几天,三鹿集团的质检中心研制出了检测三聚氰胺的方法,为了保密,三鹿集团还委托杭志奇的妻子代买相关检测三聚氰胺设备,培训人员也未被告知三聚氰胺具体名字。三鹿采取了一系列措施防止事态恶化,立即封库,严禁库存中的婴儿奶粉流入市场；同时通知经销商,以不含三聚氰胺产品替代市场上的问题婴儿奶粉；派出四百多名检测人员到各收奶站,以“人盯奶站”的方式监督各奶站,确保原奶质量。8月2日停产后,三鹿随即购买针对三聚氰胺的测试剂和检测设备,至8月6日找到检测三聚氰胺方法后,才恢复了婴幼儿奶粉的生产。而此后开始生产的婴儿奶粉,经检测不含三聚氰胺,不过含有三聚氰胺的液态奶产品并未停产,依然源源不断地流入市场。

三鹿曾多次向政府报告内情。发现三聚氰胺真-相后,田文华分别在8月2日和8月29日向石家庄市政府作了两次书面汇报。三鹿在几千字的书面报告中大篇幅如实告知了政府奶粉被三聚氰胺污染的情况。同时“恳求市政府出面,请有关职能部门迅速查办这些投放‘三聚氰胺’的不法奶户和奶站经营者”。8月29日的书面报告显示,26天来,三鹿的一切行动都在“按照政府指示”,包括暗中召回策略等。长达一个月时间,石家庄市政府并未对三鹿集团作出公开召回产品、停止生产处理,也未向上报告,违反了有关重大食品安全事故报告规定。

此后,外资方恒天然公司不愿隐瞒真-相,遂把此事报告给中国有关部门,才揭开盖子。

三鹿事件中,从3月有消费者投诉剧增,到9月13日启动国家重大食品安全事故i级响应机制处置三鹿事件,延误近半年,错过了最佳时机,波及更多患儿。造成毒奶恶果的另一原因,是三鹿使用各种手段阻止媒体报道真-相。8月2日三鹿向石家庄政府的书面报告中,三鹿恳请政府“加强对媒体的管控和协调,给企业召回问题产品创造一个良好环境,避免宣传炒作此事给社会造成一系列负面影响”。8月29日,三鹿向石家庄政府书面汇报中再次将“有效控制媒体报道”列为首要担忧事项,报告请求政府“制止媒体宣传炒作,避免给消费者带来恐慌,给乳品市场带来震动,给整个行业发展带来一系列负面影响”。

三鹿5月成立的不仅有技术攻关小组,另两位副总蔡树维和张振岭还负责另两个小组。蔡树维主要负责处理消费者事务,而张振岭负责处理媒体事务。张振岭在证词中称,湖南、湖北反映问题较多,田文华要求其做好媒体工作。他的证词还透露,三鹿通过投放广告,不让媒体关于此事的报道见诸报端；蔡树维则主要安抚消费者让他们“不要到媒体上闹了”。“媒体工作小组昼夜运行,发现信息及时处理,现事态比较平稳。”8月29日,三鹿向政府汇报材料称。

三鹿的自信也许来源于成功的危机公关史。2004年4月,在安徽阜阳大头婴“问题奶粉”中,三鹿位列其中。当时三鹿集团成立了“危机公关小组”,由董事长田文华挂帅,副经理蔡树维远赴阜阳斡旋,结果成功公关,三鹿当年还因此曾被评为“中国最佳危机公关企业”。但当时的田文华可能没有想到,正是这四年前的成功造成了四年后致命的失败。（本文选自南方周末）

三鹿的三聚氰胺“元凶”：张玉军犯以危险方法危害公共安全罪，判处死刑，剥夺政治权利终身；被告人耿金平犯生产、销售有毒食品罪，被判处死刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产。被告单位石家庄三鹿集团股份有限公司犯生产、销售伪劣产品罪，判处罚金人民币4937．4822万元；被告人田文华犯生产、销售伪劣产品罪，判处无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处罚金人民币2468．7411万元；田文华说：“我身为企业的主要领导人，应当承担主要责任，我愿接受法律对我的一切惩罚，如果因为我的惩罚，换回消费者，特别是婴幼儿的健康，家属的原谅，换回国家在管理国内造成的负面影响，再重的刑法，我也甘心情愿。”

三鹿集团的前身是始建于1956年的“幸福乳业合作社”。现已发展成为全国知名的大型乳品集团，连续6年入选中国企业500强，配方奶粉产销量连续15年位居全国同行业第一位，酸牛奶居全国第二位，液体奶和乳饮料居全国第三名。三鹿商标是中国驰名商标，品牌价值达149.07亿元。2014年集团销售收入突破100亿元。三鹿获得了由国务院颁发的2014年度国家科学技术进步奖，使三鹿成为国内乳品企业中唯一登上国家最高科技领奖台的乳品企业。2014年2月１２日石家庄市中级人民法院发出民事裁定书，正式宣布石家庄市三鹿集团股份有限公司破产。

这样一个企业，使近三十万儿童受毒奶之害（医学统计受害儿童是三十万，医学理论计算受害儿童数量：销售总量除以儿童平均用量）。许多环节只要稍有作为,许多时段只要愿作挽救,但所有的机会错过了,三鹿坠落了。不过没有人会相信,这种坠落是偶然的。三鹿40年的兴亡史，崛起于一群人的理想，而覆灭于一小撮人的疯狂。三鹿和三聚氰胺都将成为历史。鹿死谁手，值得深思！

齐齐哈尔第二制药公司是一家拥有300多名职工的正规药厂，其前身是一家国有企业，2014年改制为民营药厂；作为黑龙江省西部地区最大的水针剂生产厂2002年通过了药品gmp认证。转制之后，齐二药进入了一个“多事之秋”，大批老工人“回家”，新进厂的人不培训就上岗，管理人员用谁不用谁老板一个人说了算，化验室11名职工无一人会进行红外图谱分析操作。为了节省成本，工厂大量解聘正式工人，而用工资水平低的临时工来替代。

亮菌甲素注射液，是齐齐哈尔第二制药厂2014年3月才推出的一个新的品种，使用工业二甘醇代替丙二醇作为溶剂生产亮菌甲素注射液，二甘醇在体内氧化成草酸而引起肾脏损害。

国家局调查结果表明：“齐二药”生产和质量管理混乱，检验环节失控，检验人员将二甘醇判为丙二醇投料生产，造成假药案件的发生。

2014年9月，负责采购的钮忠仁和副总经理郭兴平，违反物料采购应派人对供货方实地考察和要求供货方提供样品进行检验等相关规定，严重不负责任，在未确切核实供应商王桂平的供货资质的情况下，2014年10月，经郭兴平同意，钮忠仁向王桂平购入了1吨由二甘醇冒充的丙二醇。

而陈桂芬、朱传华作为“齐二药”公司负责化验、生产质量的化验室主任和主管的副总经理，在明知该批假冒丙二醇“相对密度”不合格，并且公司检验设施不齐全，检验人员检验资质不全，没有做“鉴别”检验项目的情况下，违反药品生产质量管理规定，开具虚假的合格检验报告书，致使该批假冒丙二醇被投入公司生产。

此外，作为公司“一把手”的尹家德，主管公司的全面工作，在明知本公司绝大多数检验人员检验资质不全的情况下，对公司的物料采购、药品生产等生产活动的管理严重不负责任，致使上述假冒丙二醇被顺利投入生产。

而在庭审中，5名被告人都承认了指控的基本事实，但也分别作出辩解，答辩中也曝出了公司生产和人事上的种种内幕，令法庭数度哗然。

齐二药总经理、副总经理等5人分别因重大责任事故罪被判七年至四年不等的有期徒刑。“齐二药”假药案主犯之一王桂平，因犯有危害公共安全、销售伪劣产品、虚报注册资本等三重罪，判处无期徒刑，剥夺政治权利终身。5种假药现身市场，11名病人被夺去生命，《药品生产许可证》被吊销，企业被关闭，职工失业。

一个和“幸福”几乎同音的词汇，“欣弗”药品通用名称叫克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，由安徽华源生物药业有限公司生产，自2014年6月份以来，“安徽华源”共生产“欣弗”370万瓶，流向全国26个省份。由于使用它造成的上百例严重不良反应，其中8人不幸死亡。

国家食品药品监督管理局调查结果：安徽华源生物药业有限公司违反规定生产，是导致这起不良事件的主要原因。该公司2014年6月至7月生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无菌检查和热原检查不符合规定。

：8月3日卫生部叫停“欣弗”，安徽华源药厂全面停产，近两千多名员工停工回家。停产后，其母公司上海华源股份有限公司开盘后跌停，公司损失了1.967亿元市值。

药企惟利是图，社会责任感缺失，对于药企而言，是要讲良心的。这个良心就是社会责任。欣弗太暴利，成本2元却卖38元，大医院贵、小诊所乱，欣弗针对经济不发达地区病人使用。事故的调查原因是消毒环节的技术改革造成的，这个结论有点牵强。但这告诫制药企业，要承担起药品企业的社会责任，必须依法制药。

广东佰易药业有限公司前身是广东省血液制品所，有40年血液制品生产历史，2014年11月通过国家局组织的gmp认证五年到期复查。佰易药业生产的药品“静注人免疫球蛋白”，导致部分患者检验出丙肝抗体呈阳性。

国家局和卫生部调查表明，佰易公司在生产“静注人免疫球蛋白”过程中，非法购进血浆原料、不能提供有效完整的生产记录和检验记录、套用正常生产批号上市销售；涉嫌药品已销往全国各地。涉案药品市场流通量大于批生产记录产量，即实际销售量大于生产量。故意造假，套用正常产品的批号生产并上市销售，妄图逃避监管，把非法产品合法化，把违法行为隐秘化。2014年7月，佰易由原老厂搬迁至新厂，按规定必须重新申请gmp认证。但就在2014年7月至11月再认证gmp期间，佰易却违规套批生产。“出事”的药品，有的正出自这段违规生产期。

收回“药品gmp”证书，停止生产和销售产品。

2014年10月5日，云南省红河州第四人民医院使用黑龙江省完达山制药刺五加注射液后发生严重不良事件， 6名患者出现严重不良反应，其中有3例死亡。经查，这是一起由药品污染引起的严重不良事件。

完达山药业公司生产的刺五加注射液部分药品在流通环节被雨水浸泡，使药品受到细菌污染，后被更换包装标签并销售。2014年7月1日，昆明特大暴雨造成库存的刺五加注射液被雨水浸泡。完达山药业公司云南销售人员张某从完达山药业公司调来包装标签，更换后销售。

收回药品gmp证书；处理企业直接责任人，在十年内不得从事药品生产、经营活动。已对涉嫌的完达山药业公司销售人员张某等多人刑拘。

完达山药业公司包装标签管理存在严重缺陷。完达山药业公司管理人员质量意识淡薄，包装标签管理不严，提供包装标签说明书给销售人员在厂外重新贴签包装。

药品使用中出现的问题应当分为药品不良反应（adverse drugreaction，adr）和药品不良事件（adversedrug event，ade），这两者是有一定区别的。

是指超量用药（无论是有意还是无意的）、用药不当以及假冒伪劣药引起的对人的伤害。

药品不良事件的包含面更宽广，而且主要是指用药不当和假冒伪劣引起的问题，发生问题性质更为严重。而药品不良反应性质则稍轻一些，因为任何药物在使用中都可能产生问题，例如各种副作用。）

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“三鹿”推倒了牛奶行业的“多米诺骨牌”，甚至连消费者心目中很好的品牌，也未能幸免，存在污点。一时间，人们对国内牛奶行业处于复杂的情绪当中。既然能引起怎么大的连锁反应，看来还是有其诸多的共性。

历来食品安全，就是一个敏感的话题，它牵动着老百姓每一根神经。食品的监管在许多的地方暴露出空洞。记得以前《今日说法》说过一期，因为熟肉的问题，导致伤亡事故。在农村的小商品店里，至今仍然不乏“三无”产品的踪影。总有一些不法商贩，为了个人的私利，做一些丧尽天良的事。这一回则不同了，是诸多的相关大企业的相关的大手笔，当然也引起大的连锁反应。在这样食品链中，相互指责，相互埋怨，也可能就慢慢的不了了之。随着时间的流逝，让人们淡忘。就这样，过几年还有撼动人心的事件暴露出来。历史在重复中上演着重复的.悲剧。

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在这起特大交通事故中，任何一方都是受害者，在后来的宣判中，虽然有人付出了代价，但是这场事故没有胜者，只有失败的人以及悲哀的人。因为牵涉多方利益关系，所以法院宣判的很多地方都显得非常牵强，很多话语都语焉不详或者是模棱两可。

但是，回顾这个案例，一样对于两年后的今天具有非常现实的意义。一场陷入多方关系的人员都在宣判中有所涉及，但是谁也没有承担相应的责任，也许这些责任确实只是一个模糊的总体，而不能具体到个人，但是对这些利益相关方进行分析才能真正看出问题所在：

（１）货主的管理责任谁承担

06年10月27日的宣判：检-察-院认为，段迎春违反易燃性物品管理法规的规定，在运输电石的过程中发生重大事故，其行为构成危险物品肇事罪。

让我们还原到货物出厂的前后：蒙b21344货车核定载重量为24吨，车主以及司机均没有接受过危险品运输的任何培训，并且没有办理危险品运输的任何证照，而且该车车况也不好。就是这样的一辆车，被人介绍到陕西一家电力公司拉电石，运费每吨300元，事故发生时他已是第八次超载运输电石了。在庭审过程中，法官询问段迎春是否知道电石的危险性及事故抢救，段回答说不知道，只在出电力厂时有人叮嘱不能遇水，为此他为车厢盖了6层厚帆布。

在货运行业，有句非常通俗的话语“有货的就是爷儿”。为什么要说这句话呢？因为陕西这家电力公司是货主方有绝对的能力和实力选择适合自己的承运商。作为电石这种货物不要说到危险品名录上去查找其性质和归属，即使是有些稍微常识的人都知道这是危险品，遇水则会燃烧，也就是我们俗称的臭卡石，小时候就用它点燃灯火，即使我没有做过物流我也很清楚这是一种非常危险的物品。但是作为专业的货运司机来说，这些基本常识更是必不可少的知识，作为当事司机来说，人已远走，而车主也已经得到了法律的宣判，我们就没有任何必要再鞭笞他们的痴愚。让我们最痛心以及最为可恨的是要求拉运电石的货主企业，他们是电力公司，电力公司是用来发电的，那么电石这种产品的性质和用途会非常的清楚，并且对于运输和仓储的要求也有极高的要求，他们深深的知道这是一种具有强腐蚀性的危险品，这种货物的运输必须要具有相应培训资格的车主与司机，并且是取得危险品货物运输资质的企业或者是个人来运输，但是作为这家陕西的电力公司来说，他们什么都没有做到，他们只是告诉了一个提货的信息以及简单的嘱咐而已，其他的什么也没有。

试问我们的法官以及各位有责任心的业者，这是一家负责任的货主企业的做法吗，他们运的虽然是危险品，但不是军火和毒品，他们没有必要隐瞒什么，他们具有评判和管理的责任，但是作为利益相关方，他们将这一权利送给了苍天，就是这样不负责任的企业，最终由于其失职导致了这一巨大的震惊世人的惨-案！

扪心而问，难道这些货主企业没有责任吗，他们的责任由谁来承担，是法人代表吗，还是具体的操作人员？谁也不知道，谁也说不清楚，因此希望有良心以及负责任的货主企业拿起你的权利，不要动不动在价格和成本上面抡起大棒，也应该承担的另一部分的管理职责，只有这样才能真正达成战略合作伙伴，才能真正走向双赢，否则损失的永远只是一方，但是最终损失的必将是双方！

（２）车辆制造企业的责任谁承担

回过头来，让我们在看一下车辆的问题，这不是一个根本的问题，但却是主要问题，并且这个问题已经提了很多年，然而至今仍没有得到有效控制和改善。

那就是车辆的大吨小标问题。作为中国的一个不合理现象就是收费问题，客车按照座位收费，而车辆则按照车辆行驶本核定载重量收费。核定载重量小的则收费就会很低，而高的收费也会相应的提高，这就是问题所在。

我们可以质问那些司机，标定２０吨，为什么你们非要拉到６０吨，但是我们也应该翻过头来看一下这些汽车生产制造企业的问题。

我国的卡车生产制造行业竞争已经渡过白热化阶段，现在开始朝着集中化的方向发展。并且各家厂家逐渐抛弃轻卡、中轻卡的路线，这是一个入门企业的毕竟之路，向福田汽车一样，现在凡是过了这一阶段的都在朝着中重卡的方向发展。向一汽、二汽、中国重汽、陕汽、重庆-红岩等重型卡车更是成为人们追赶的目标，尤其是作为中重卡的后来者福田汽车更是以较快的发展速度进入了第一集团。因此竞争的加剧，导致大家使用了各种各种不仅仅是正常的操作手法。

谁来认真考虑这些问题？谁来审判这些问题，为什么这些因素都不计入事故的动因里面，所以说如果点破这层窗户纸，会令国家相关部委不高兴，会令这些中国的卡车支柱企业不高兴，那么回避这个问题则是最好的方法也是完全得不到职责的方法！

（３）道路设计人员的责任谁承担

八达岭高速也就是京张高速是北京与北部及西北部地区的最主要交通道路之一。这条高速公路不过170余公里，虽然不很长，但沿途的地形地貌差异很大.它包含了平原、丘陵、山岭地区。尤其是从河北宣化到北京昌平西关之间这段路属于山陵重丘路段，这样的地形对建设高速公路本身是一个挑战，因为高速路的要求就在于一个曲线要展开，就是路要尽可能少弯度，少坡度，这样才能保证在高速下的安全。而这样的地形决定了要舒展曲线是困难的，而且造价要高于平原至少两倍以上。而正是这些客观因素最终导致了八达岭高速路的设计存在较大的问题。在事发的路段，从进京58公里处到事发地的49公里处，共有12个弯道。出事的49公里处刚好处于一个大角度右转的弯路上。这个路段坡陡落差大、连续急弯多，司机为了控制车速，长时间踩着刹车，长时间摩擦产生的高温使得刹车片受热炭化，制动失灵，是经常性的事情，因此旁边缓冲地带特别的多。连续转弯完了是个下坡接着又是转弯，本身之前的路段就是很考验制动、要求很高的地段，而在这个地段出现事故的几率更是非常高，如果没有刹车是很难在下坡中顺利通过弯道的。因此这段路被很多人称为“死亡之路”，这条路加在山谷之间，戏称“死亡之谷”。然而常年的大大小小的事故终于麻痹了主创人员的神经，最终导致巨祸酿成。

有传当初道路设计其实是按照客货共用的标准建造的，但是不知道为什么建造了一段时间之后，资金出现较大缺口问题，不能实现货车的使用效果，最后只能草草了事，以不适合货运车辆通行为口实而开通了这条道路。如果这个传说属实的话，就要追究当事人的责任，在这样一条重要的道路上，犯下如果重大的错误，为什么没有人去追究。

这是政府监管下的错位，最终导致的是恶梦般的事情发生。很多人可能认为如果把货车赶到１１０国道上面就会好多了，其实这是一个错误的想法，为什么，国道与高速公路相隔大概也就是几百米之间，其沿途的路型与路况都是一样的，只不过那时候不是在高速公路上面发生事情，转移的地点变成了国道，而对于社会和国家来说，二者的性质是一样的。

因此彻查当初高速建设的相关责任方，结合现实情况制定可行的再建造方案是必须要快速上马的，现在已经有了新得消息，这应该是一个长期利好的消息，但是希望不要重蹈覆辙。

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