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工伤死亡申请书大全(19篇)

时间:2023-12-25 11:26:07 作者:笔砚

拟写一份申请书需要我们提前对所申请的职位或机构进行了解,并结合自己的实际情况进行合理展示,使其与招聘要求相匹配。在编写更多申请书时,我们需要参考其他人的优秀范文,以下是一些我们可以借鉴的范文,希望对你有所启发。

家属申报工伤死亡申请书范文

被申请人:_________________有限公司,住所地:_________________市__________区_______________路_______________号。电话:______________。

法定代表人:______________职务:______________。

请求事项:_________________。

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金_____________元。

二、裁决被诉人向申请人支付___________年_______月至___________年_______月加班费共_____________元,其中:_________________1、延时工作时间加班费_____________元及25%的经济补偿金_____________元;2、休息日加班费_____________元及25%的经济补偿金_________________元;。以上二项合计:______________元。

申请人:________________。

___________年_______月_____日。

工伤死亡认定申请书

申请人:

职工姓名:性别:年龄:

身份证号码:

用人单位:

职业/工种/工作岗位:

年月日受理的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:

同志受到的伤害,不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第项之规定,属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。

如对本工伤认定结论不服的,可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。

注:本通知一式三份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

文档为doc格式。

家属申报工伤死亡申请书范文

申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。

被告:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××职务。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤死亡。

事实及理由:

申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到死亡。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

××市劳动保险部门。

申请人(签字):××。

备注:

说明:1、工伤认定材料申报时应附以下材料:职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。

2、此表一式四份,逐级填写,待认定后,一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构,一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门,编号由工伤认定部门统一编。

工伤死亡认定申请书范文

2、工作时间前后在工作场所内,从事与工伤有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的;。

3、在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;。

4、患职业病的;。

5、因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;。

6、在上下班途中,受到机动车事故伤害的;。

7、在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;。

8、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;。

10、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其它情形。

二、不予认定工伤的情形。

1、因犯罪或者违反治安管理伤亡的;。

2、醉酒导致伤亡的';。

3、自残或者自杀的。

三、申请时间。

1、用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起15日内,向人事部提出工伤认定申请。

2、用人单位未在规定时限内提交工伤认定申请材料,在此期间发生的相关费用及由用人单位负担,基金不予支付。

四、申请材料。

2、与用人单位存在的证明材料(原件及复印件);。

4、职工居民身份证(复印件);。

5、用人单位事故报告;。

6、证人证言;。

7、证人居民身份证(复印件);。

8、证人劳动关系证明材料(原件及复印件);。

除上述材料外,有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:

1、职工死亡的,提交死亡证明(原件及复印件);。

在工作时间或工作地点死亡的职工,其家属想要获得工伤赔偿的话,那么首先要对职工的死亡进行工伤认定,只有在被认定为是因工死亡的情况下才会说对职工家属进行工伤赔偿。由此可见,工伤死亡认定是多么的重要,还望大家能够多注意。更多关于工伤死亡的问题,如果工伤死亡赔偿标准是什么,您可以咨询的在线律师进行了解。

工伤死亡申请书范文完整版

第十八条提出工伤认定申请应当提交下列材料:

(一)工伤认定申请表;

(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;

(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

《因工死亡职工供养亲属范围规定》。

第二条职工供养直系亲属需要符合以下内容:

子女、弟妹,子女包括养子女、前妻或前夫所生子女,弟妹包括同父异母或同母异父弟妹,年未满十六岁;职工子女、弟妹虽年满十六岁,但仍继续在中学(普通中学和职业中学)学习的;以及年龄已超过十六岁,但残废无工作能力的,可列为职工的供养直系亲属。

工伤死亡申请书范文完整版

写作思路:把申请理由写下来。

申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。

被告:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××职务。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤死亡。

事实及理由:

申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到死亡。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

××市劳动保险部门。

申请人(签字):××。

格式要求。

(1)标题。

有两种写法,一是直接写“申请书”,另一是在“申请书”前加上内容,如“入党申请书”、“调换工作申请书”等,一般采用第二种。

申请书。

(2)称谓。

顶格写明接受申请书的单位、组织或有关领导。

尊敬的校领导:

(3)正文。

正文部分是申请书的主体,首先提出要求,其次说明理由。理由要写得客观、充分,事项要写得清楚、简洁。

(4)结尾。

写明惯用语“特此申请”、“恳请领导帮助解决”、“希望领导研究批准”等,也可用“此致”“敬礼”礼貌用语。

敬礼!

(5)署名、日期

个人申请要写清申请者姓名,单位申请写明单位名称并加盖公章,注明日期。

学生:xxx。

xxxx年xx月xx日。

关于死亡工伤个人申请书范文和工伤死亡家属申请书的介绍到此,不知道你从中找到你需要的答案了吗?如果你还想了解更多这方面的信息。

家属申报工伤死亡申请书范文

被申请人:,男,汉族,生于年月日,住**县**乡**村,身份证号码:。

申请事项:请求人民法院宣告死亡。

事实和理由:。

申请人与被申请人系同胞兄弟,因被申请人从**年2月份离家出走,中间从来没有与家人联系,至今已下落不明满四年。根据相关法律之规定,特向贵院提出申请,请求宣告被申请人死亡。

**县人民法院。

申请人:。

xx年xx月xx日。

[宣告死亡的构成要件有哪些]。

宣告死亡的构成要件:。

1、受宣告人失踪。

与宣告失踪一样,须受宣告人离开住所或居所没有任何音讯,处于生死不明状态。

2、失踪达到法定期间。

即失踪人下落不明状态持续存在,而达到了法律规定的期间。对此期间,民法通则第23条规定了两类:普通期间的时间为4年,从自然人音讯消失之次日起计算,因战争而下落不明的,则从战争结束之日起计算;特殊期间的时间为2年,该期间仅适用于因意外事故造成的自然人下落不明的情况,如飞机失事等,期间的开始为意外事故发生之日。

3、经利害关系人申请。

宣告死亡须以诉为之,故须由利害关系人申请。依最高人民法院第24、25条的解释,宣告死亡的申请人范围与宣告失踪的申请人范围完全相同,不同的是,宣告死亡的申请人有顺序先后的限制,即顺序在前的申请人之申请权,有排他效力。

第一顺序为配偶,如无配偶的,下一个顺序递增为第一顺序,余以此类推;。

第二顺序为父母、子女;。

第三顺序为兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女;。

最后一个顺序是其他有民事权利义务关系的人。

对于宣告死亡的申请人顺位,主要是为了优先保护配偶、父母和子女的身份利益、伦理利益和情感利益。申请人的顺序效力是,有在先顺序时排除在后顺序,同顺序人权利平等。

4、由法院宣告。

法院受理宣告死亡申请后,先要发出寻找失踪人的公告,公告期为1年,因意外事故失踪人的寻找公告,公告期为3个月。公告期间届满,生死不明的事实得到确认后,由法院以判决方式宣告失踪人死亡。判决宣告之日为被宣告人死亡的日期。

工伤死亡申请书范文完整版

申请人:___,女,汉族,________年____月____日出生,住____县____镇____村____自然村,身份证号:_______________________。

法定代表人:张____。

仲裁请求:

请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计:____________元。

事实和理由:

申请人____系李某的妻子,李一、李二系李某的子女。李某,男,汉族,________年____月____日出生,________年____月______日因病医治无效死亡。李某,自________年____月份开始直至死亡都在被申请人单位工作,先后担任油化工、安全科长、办公室主任、项目经理等职,但被申请人一直没有为李某办理社会保险和交纳住房公积金。________年____月份,李羿在工作岗位上病发被送往医院治疗,被确诊为癌症,________年____月____日因医治无效死亡。因被申请人没有给李某办理社会保险,无法报销医疗费,申请人也无法享受丧葬费、抚恤金等。

综上,被申请人严重违反《劳动法》等相关法律规定,没有为李某办理社会保险,严重侵害了劳动者的合法利益。为维护申请人的合法权益,特依据《劳动仲裁调解法》相关规定诉之贵委,恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。

此致____市____区劳动仲裁委员会

申请人:____。

________年____月____日。

工伤死亡仲裁申请书

申请仲裁事项:

1、请求裁决确认申诉人与被诉人*********;。

3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金*************;。

4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额****************。

5、请求裁决被诉人支付申诉人xxxx年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。

6、请求裁决被诉人支付申诉人************。

以上总计*********。

事实及理由:

申诉人认为,被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规,给申诉人造成了极大的.损失。为维护自身的合法劳动权益,申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定,向贵庭提起仲裁申请,请求贵庭查明事实,依法支持申诉人的请求。

此致

xx市劳动人事争议仲裁院仲裁庭。

申请人:xxx。

时间:20xx年x月x日。

工伤死亡认定申请书范文

申请人:

受伤害职工:

申请人与受伤害职工关系:

填表日期:年月日

职工姓名。

性别。

出生日期年月日

身份证号码。

联系电话。

家庭地址。

邮政编码。

工作单位。

联系电话。

单位地址。

邮政编码。

职业、工种或工作岗位。

参加工作时间事故时间、地点及主要原因。

诊断时间。

受伤害部位。

职业病名称。

接触职业病。

危害岗位。

接触职业病。

危害时间。

受伤害经过简述(可附页)申请事项:

申请人签字:

用人单位意见:

经办人签字(公章)年月日。

社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字:

年月日负责人签字:

(公章)年月日备注:

填表说明:

1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的'医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

大家也看到了工伤死亡认定申请书是有自己格式的,当事人只需要按照给出的项目据实填写就是了。要是你还想了解工伤其他方面的知识,如工伤死亡赔偿标准是怎样的,该向谁要求支付工伤死亡赔偿等,你可以通过相关栏目进行深入了解,同时还能就具体问题咨询我们的专业律师哦。

工伤死亡申请书范文完整版

身份证号:

出生日期:_____1年4月3日

工作单位:上海某某餐饮管理有限公司。

住址:上海市某路某号某室。

电话12345678邮编_________0_________。

被(申)请人。

单位名称:某某电器(上海)有限公司。

单位性质:外商投资企业。

代表人姓名:赵某某性别:男职务:法定代表人。

单位注册登记地:上海市某区某路某号。

电话23456789邮编_________0_________。

请求事项:1、要求被申请人办理退工手续;

2、要求被申请人支付20_________年春节三天的加班工资900元;

3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元;

事实和理由:

申请人张某于20_________年8月经招聘进入被申请人某某电器(上海)有限公司工作,双方签订了期限自20_________年8月15日至20_________年8月14日止的劳动合同,约定申请人在被申请人处担任出纳,每月工资20_________元,当月工资于下月5日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间,申请人任劳任怨,有时根据被申请人的安排加班加点,但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。20_________年3月15日,被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明,申被双方的劳动关系于20_________年4月14日解除,被申请人将支付申请人工资至20_________年4月14日。申请人在被申请人处工作至20_________年4月14日,但被申请人至今未办理退工手续,也未支付经济补偿金。

申请人认为,根据《上海市单位招工、退工管理办法》的规定,用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后,应在7日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于20_________年4月14日解除,故要求被申请人办理退工手续。根据《劳动法》相关规定,用人单位安排劳动者法定休假日工作的,支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资,故要求被申请人补足申请人20_________年春节期间的加班工资。根据《上海市劳动合同条例》,用人单位与劳动者解除劳动关系的,应当根据劳动者在本单位工作年限,每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满1年8个月,故要求被申请人按20_________元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。

申请人确认以下为文书送达地址:

申请人名称:张某被申请人名称:某某电器(上海)有限公司。

文书送达地址:上海市某路某号某室文书送达地址:上海市某区某路某号某室。

邮政编码:_________00邮政编码:_________00。

某某劳动争议_____委员会。

申请人:张某(签名或盖章)。

20_________年_________月_________日。

附:1、副本________________份;

2、证物________________件;

3、书证________________件。

注:1、申请书内容必须用钢笔或水笔填写或按格式提供打印文本,并由申请人签名或盖章。

2、事实和理由部分空格不够用时,可用同样纸张大小纸张增加续页。

附件:

证据材料清单。

(以下空白)。

提交人(当事人或代理人)签名:张某。

_____机构签收确认:

注:提交证据材料,需同时提交证据材料清单(一式二份)。

宣告死亡申请书

申请事由:

事实和理由:

被申请人王志安,男,汉族,出生于19____年____月____日,家住________________。申请人________与被申请人________系夫妻关系,因被申请人于20____年____月____日出走,经各方寻找都杳无音讯,至今已下落不明满四年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定,特向贵院提出申请,请求宣告________为死亡。

此致

________区人民法院。

申请人:____________。

二0____年____月____日。

宣告死亡申请书

申请人:_________(姓名、性别、年龄、职业、住址)。

申请事由:请求人民法院宣告_________(死亡人姓名)死亡。

事实和理由:

被申请人_________(写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址)。申请人_________与被申请人_________系_________(写明双方的关系,是夫妻,还是父子、母子等)关系,因其____________(写明原因),至今已下落不明满二年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定,特向贵院提出申请,请求宣告_________为死亡。

此致

____________人民法院。

申请人:_____(签名或者盖章)。

________年________月_______日。

宣告死亡申请书_死亡申请书写

申请人:***,男,汉族,生于年月日,住**县**乡**村,身份证号码:*****。系申请人之兄。联系电话:。

被申请人:***,男,汉族,生于年月日,住**县**乡**村,身份证号码:****。

申请事项:

请求人民法院宣告***死亡。

事实和理由:

申请人***与被申请人***系同胞兄弟,因被申请人***从**年2月份离家出走,中间从来没有与家人联系,至今已下落不明满四年。根据相关法律之规定,特向贵院提出申请,请求宣告被申请人***死亡。

此致

**县人民法院。

申请人:

二〇xx年月日。

宣告死亡申请书_死亡申请书写

因秦______意外事故下落不明已满二年,申请人请求人民法院依法宣告其死亡。

事实与理由:。

______年______月,秦______从原所在单位______县______局辞职,开办______贸易公司,因其资金不足,从申请人处借款人民币五万元整,约定于______年______月底以前归还。

______年______月______日,秦______到______市进货在返回的途中,其乘坐的小货车不幸翻车坠入______河,司机都___当场遇难,秦______下落不明。______月______日,秦______家属及______市交警大队组织多人谷出事地点沿河打捞寻找,但既没有发现秦______的尸体,也没有得到任何音讯。以后,又多次在沿河村镇寻找,仍然没有其下落的消息。宣告死亡申请书。

从______年______月到______月份,申请人曾多次向秦______之妻黄______要求归还申请人早已到期的借款,黄______声明秦_____个人借款与自己无关,拒绝归还申请人借款。

现秦______因意外事故下落不明已满二年,申请人请求人民法院依法判决,宣告被申请人死亡,以其遗产及时清理其债务关系,使申请人借款得以清偿,维护申请人的合法权益。

此致

______县人民法院。

附:______县公安局交警大队证明材料一份。

宣告死亡申请书

申请人:***,男,汉族,生于年月日,住**县**乡**村,身份证号码:*****。系申请人之兄。联系电话:。

被申请人:***,男,汉族,生于年月日,住**县**乡**村,身份证号码:****。

事实和理由:

申请人***与被申请人***系同胞兄弟,因被申请人***从**年2月份离家出走,中间从来没有与家人联系,至今已下落不明满四年。根据相关法律之规定,特向贵院提出申请,请求宣告被申请人***死亡。

此致

宣告死亡申请书

申请人:×××(姓名、性别、年龄、职业、住址)。

申请事由:请求人民法院宣告×××(死亡人姓名)死亡。

事实和理由:

被申请人×××(写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址)。申请人×××与被申请人×××系×××(写明双方的关系,是夫妻,还是父子、母子等)关系,因其××××(写明原因),至今已下落不明满二年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定,特向贵院提出申请,请求宣告×××为死亡。

此致

××××人民法院。

请求事项。

因秦______意外事故下落不明已满二年,申请人请求人民法院依法宣告其死亡。

事实与理由:

______年______月,秦______从原所在单位______县______局辞职,开办______贸易公司,因其资金不足,从申请人处借款人民币五万元整,约定于______年______月底以前归还。

______年______月______日,秦______到______市进货在返回的途中,其乘坐的小货车不幸翻车坠入______河,司机都___当场遇难,秦______下落不明。______月______日,秦______家属及______市交警大队组织多人谷出事地点沿河打捞寻找,但既没有发现秦______的尸体,也没有得到任何音讯。以后,又多次在沿河村镇寻找,仍然没有其下落的消息。

从______年______月到______月份,申请人曾多次向秦______之妻黄______要求归还申请人早已到期的借款,黄______声明秦_____个人借款与自己无关,拒绝归还申请人借款。

现秦______因意外事故下落不明已满二年,申请人请求人民法院依法判决,宣告被申请人死亡,以其遗产及时清理其债务关系,使申请人借款得以清偿,维护申请人的合法权益。

此致

______县人民法院。

附:______县公安局交警大队证明材料一份。

宣告死亡是指经利害关系人申请,由人民法院依照法律规定的程序,宣告下落不明满一定期限的公民死亡的民事法律制度。宣告死亡的条件为:下落不明满四年的或者因意外事故下落不明,从事故发生之日起满二年的。战争期间下落不明的,下落不明的时间从战争结束之日起计算。宣告死亡的程序为:由利害关系人向人民法院提出申请。利害关系人包括他的配偶、父母、成年子女或者关系密切的其他亲属,如祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等。人民法院判决宣告死亡之日为公民的死亡日期,公民被宣告死亡后,其法律后果与公民自然死亡的一样,终止和产生某种法律关系。如果被宣告死亡的人重新出现或者确知他没有死亡,经本人或者利害关系人申请,人民法院应当撤销对他的死亡宣告。有民事行为能力的人在被宣告死亡期间实施的民事法律行为有效。被撤销死亡宣告的人有权请求返还财产。依照继承法取得他的财产的公民或者组织,应当返还原物;原物不存在的,应当给予适当补偿。

向人民法院提出宣告死亡,应当提交申请书。填写申请书应当注意说明申请被宣告死亡人的原因和理由、申请人与被申请人的关系。

死亡补助申请书

尊敬的校领导:

你好!

我是x班的x,刚刚步入这个美丽的学校,我感觉十分满意,因为在那里我遇到了自我喜欢的教师和同学,所以我必须要刻苦努力将这个专业学好,来报答所有爱我和默默支持我的人。

我明白,三本对于我们这些一般家庭来说有些支付不起,可是父亲为了让我有个本科学历,还是最终决定让我念三本,因为仅有念本科,以后我找工作才能好找一些,我才能替家里分担一些负担,父亲的决定让我有些退缩,因为我自我家的状况仅有我自我最清楚,我和比我大一岁的哥哥同时考上三本,但由于家里经济比较紧张,所以哥哥让我念三本,而他选择上大专,这件事让我沉默许久,我明白我该用什么去回报他们。

而我母亲,除了在家务农没有其他稳定工作,平时就靠打些零工挣些零用钱,她的胃也一向不好,所以经常要用药来养胃,我父亲靠给人家打工和干些小买卖养活我全家,每次我回家,他都要熬到晚上12点多甚至更晚,并且好几次我都见他打点滴来补充体能。

十一放假回去,我真的哭了,因为我不能替他分担些什么,我能做的就是好好学习,来弥补我的不争气和给他添下的重担。在他一个人的肩上扛下了太多的职责和负担,因为我和哥哥两人上学所有的费用和全家的生活支出,记得上高四的时候,有次下大雨,家里的房屋由于太过陈旧而受到雨的冲击破损,所以此刻我们一家都没有家住,住在一个租借的小房子里,因为他说我俩此刻都上学,所以此刻必须拮据一些。

我很感动父亲为我所做的一些,虽然在别人眼里不算什么,但这一点一滴的爱足让我用一生来回报。

所以我写了这份家庭贫困申请书期望得到帮忙。

此致

敬礼!

申请人:

__年__月__日。

宣告死亡申请书

申请人:__________________________被申请人:姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位、住所请求事项:_________________________事实与理由:________________________________________________________此致_____人民法院申请人:(签名或盖章)年月日附:证据名称、数量。

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