放弃工伤鉴定申请书（模板19篇）

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工伤鉴定申请书

申请人：______________，性别_______，年龄_______，工作单位：______________，住所______________，联系方式：______________。

请求事项：

请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与_______机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

______________人民法院。

申请人：______________。

_______年_______月_______日。

工伤鉴定申请书

工伤鉴定申请书

xx劳动能力鉴定委员会：

本人是xxx(用工单位)的员工，身份证号码：xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：xxx。

x年x月x日。

单位意见：xxx。

以广州市为例。

2、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历;。

3、首次及其后复查的各项影像学检查(如x光、ct、mri等)报告单;。

4、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的，须提供受伤部位的彩色照片;。

(二)、申请劳动功能障碍程度复查鉴定须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：

1、《广州市职工工伤认定申请表》-《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》-《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;番禺、花都区，从化、增城市工伤职工申请劳动能力重新鉴定须提供原工伤认定书、工伤鉴定结论及工伤复查鉴定结论原件及复印件。

2、申请劳动能力复查鉴定的报告和相关病历等证明材料;。

3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关住院资料及其后所有门诊病历;。

4、首次及其后复查各项影像学检查(如x光、ct、mri等)报告单;。

5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形，须提供受伤部位彩色照片。

(三)、申请劳动功能障碍程度变化的复查须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：

2、申请伤残程度变化复查的报告和相关病历等证明材料;。

3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历;。

4、首次及其后复查的各项影像学检查(如x光、ct、mri等)报告单;。

5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的，须提供受伤部位的彩色照片。

工伤鉴定申请书

请求事项：

请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

王某某系申请人公司的职工，在生产岗位工作。xx年x月x日上班时间，王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王某某进行治疗。王某某于xx年x月x日自行委托广东xxx司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

深圳市xxx区劳动争议仲裁委员会

xx年x月x日

放弃工伤鉴定承诺书

根据《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》（国务院令第号）规定，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。大连市社保经办机构要求所在单位于事故发生之日起个工作日内向工伤认定窗口提供相关申报材料。

我校严格执行国家及大连市相关规定及要求，要求自事故伤害发生当日，职工本人或其直系亲属必须向所在单位提交书面工伤申请，若本人自愿放弃工伤申请，要求签署本《承诺书》。

本人或其直系亲属已知晓工伤保险相关规定，个人自愿放弃因本次事故造成的工伤申报。若今后对本次事故再提出工伤申报，由此产生的工伤待遇等一切费用由本人承担。

本人（或直系家属）签字盖手印：

日期：

鉴证人（两人以上）签字盖手印：

所在单位印章：

1/1。

放弃工伤鉴定承诺书

××市××有限责任公司：

由××××房地产开发公司开发的位于××市××路××号的“××××”项目，其土建部分由我司承建，同意并支持××××房地产开发公司以该项目的为抵押向贵公司抵押借款人民币万元，利息％，（实际以其合同或展期凭证为准），对此，##我公司郑重保证承诺如下：

一、本公司系依法成立的公司，主体合法，具备合法有效的施工资质条件，有能力承建上述项目。

二、自愿放弃对上述项目工程款的全部优先受偿权，贵公司上述抵押受偿权为第一权人。

三、保证上述项目工程的工人工资及相关税费不拖欠，按时结清，全部由本公司承担，保证贵公司在受偿以上工程款时为第一优先权。##（是否留该条可以视公司情况而定）。

四、在××××房地产开发公司不能履行上述债务时，无条件积极配合贵公司实现上述抵押权，自愿放弃其诉权、抗辩权。

五、本承诺书为无条件不可撤销，直至上述债务全部清偿之日为止。特此承诺。

××××建筑有限公司××××年××月××日自愿放弃社会保险承诺书公司：

本人，性别，年龄，于年＿＿月入职贵公司，本人进入公司后，贵公司已向我告知并已经按照法律规定为我缴纳各项社会保险费用。但经本人慎重考虑，本人不再愿意购买社会保险，故请贵公司不要继续为我办理社会保险（含养老、医疗、失业、工伤、生育保险等），即日起本人自愿放弃贵公司为本人缴纳社会保险的权利，并要求贵公司另行支付人民币500元（大写：伍佰元）作为我的基本社会保险福利补助，该补助不属于任何工资收入。本人在此承诺：

一：放弃参加社会保险而引起的一切法律责任由本人承担；

三、如有违背以上承诺的行为，将一次性全额退回贵公司发放的基本社会保险福利补助。

四、本人承诺以上内容是本人真实意愿，本人有能力承担相应法律后果。承诺人：身份证号码：身份证住址：日期：年月日放弃保研承诺书本人，系福州大学人文社会科学学院本科2016级已达到福州大学2016年推荐优秀应届本科毕业生免试攻读硕士学位研究生条件，但因本人意向，承诺放弃保研资格。特此声明！本人签名：时间：

自愿放弃购买养老保险承诺书(样板)本人，性别，年龄，曾于年月至年月在宾阳县镇担任（民办或代课）教师。根据桂政办发〔2016〕16号文件精神，本人符合购买养老保险条件，但由于个人原因，本人自愿放弃参加养老保险，由此产生的一切后果，由本人自行承担。本人现承诺：

一、放弃参加养老保险而引起的一切法律责任由本人承担；

三、本人承诺以上内容是本人真实意愿，本人有能力承担相应法律后果。承诺人：身份证号码：身份证住址：

我在单位工作期间，单位拟主动为我上社会保险，但我由于个人原因事先提出，不要单位为我办理各项社会保险及缴费手续，我也未提交相关个人资料，现作如下承诺：在我与单位劳动关系存续期间及解除以后，我均不会就社会保险问题以任何方式对单位提出任何要求，也不会通过政府部门及司法机关实施对单位不利的行为。员工签字：按手印：

工伤鉴定申请书

劳动能力鉴定委员会：

本人是××××用工单位的员工，

身份证号码：××××××××××。

于××××年××××月××××日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

致此。

敬礼！

申请人：xx。

xxxx年xx月xx日。

工伤鉴定申请书

申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服xx区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中心法检字第xx号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。

此致

xx市中级人民法院。

xxx。

20xx年xx月xx日。

放弃工伤鉴定承诺书

分左右，在（地点）发生。

（受伤害事故），因本人不想申请工伤认定，故本人和其家属承诺放弃单位给予申报工伤和本人申报工伤的权利，同时因此次伤害事故产生的一切后果与公司无关，公司至今未收到本人的就诊医疗证明材料。

特此证明。

承诺人：

承诺人身份证号码：

承诺时间：

工伤鉴定申请书

道路交通事故伤残等级评定。

(简要事故简要经过)：_________________年_________________月_________________日_________________时_________________分，被申请人驾驶______________号_________________牌小汽车在国道_________________线加_________________米处将申请人撞伤。经_________________市交警支(大)队调查，作出第_________________号交通事故认定书，认定被申请人负此起事故的全部责任。经_________________医疗(法医)机构鉴定，申请人身体_________________部位造成_________________伤，经住院治疗，现已医疗终结。申请人认为交通事故造成申请人的人身损害已达伤残程度。

根据公安部《交通事故处理程序规定》第三十九条、第四十条的规定，特向公安机关交通管理部门提出委托伤残评定机构申请。并请向申请人介绍符合条件的评定机构，供申请人选择。

此致

_________________交通警察大队。

申请人：_________________。

工伤鉴定申请书

法定代表人：

地址：

请求事项：请求仲裁机构对王xx的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

王xx系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20xx年某月某日上班时间，王xx因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王xx的进行治疗。王xx于20xx年某月某日自行委托广东xx司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王xx在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的`责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王xx的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

申请人：

20xx年xx月xx日。

工伤鉴定的申请书

市劳动局领导：

我叫，女，19__年生，中共党员。20__年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20__年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20__年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20__年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20__年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20__年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t16180—20__《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

妥否，请批复!

申请人：

申请日期：

放弃鉴定申请书

________区人民法院:：

申请鉴定被告________向法庭举交的年月日签订的抵债协议”中________的签名是否本人所签。

事实与理由：

被告________向法院申请执行异议时提交签有________名字的抵债协议不是________本人所签。该书面材料上的签名笔迹与________向申请人出具的两张借条的签名笔迹从运笔、笔画交叉、连接搭配、笔顺等特征以及形成字体的结构等均有明显的不同、区别，可以清楚的看到该书面材料的`笔迹系他人摹仿________笔迹形成的。而且，申请人持有的两张借条都经贵院第_____号民事判决书确认具有真实性、合法性。为使法院依法查明本案事实，申请人特依法申请笔迹鉴定，请予批准。

申请人：________。

_____年________月________日。

文档为doc格式。

工伤鉴定申请书

申请人：陈__，男/女，汉族，生于________年____月____日，住____。

被申请人：___公司。

法定代表人：___

委托代理人：___

请求事项：依法认定申请人__的受伤为工伤。

事实及理由：___公司于__年____月____日聘请申请人陈____到该公司从事_____工作。陈___于________年____月____日在______工作过程中，因_____导致陈____________，造成申请人陈__受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：___________。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

申请人：___

________年____月____日

工伤鉴定申请书

我公司员工____________；性别：男/女；身份证号：_______________________。于20____年_____月____日因工负伤，经治疗终结后20____年____月____日到_____州劳动能力鉴定委员会进行鉴定，综合评定结果为伤残____级。经我公司了解，患者现在恢复很好，和正常人没区别且正常工作，所以我公司对这次鉴定结果不认可，特向________省劳动能力鉴定委员会申请对____________的劳动能力重新鉴定，望批准！

特此申请。

此致

敬礼！

申请人：

日期：

工伤鉴定申请书

申请人：______、民族______、出生年月______、籍贯______，家庭住址______，联系电话______。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

贵港市港北区人民法院。

申请人：

______年______月______日。

工伤鉴定申请书

工伤伤残鉴定申请书

职工本人无法申请、由其直系亲属或者工会组织提出工伤认定申请的，应同时提交申请人身份证明及申请人与伤亡职工关系的证明。

有下列情形之一并提出工伤认定申请的，还应当同时提交相关部门出具的证据材料：

（一）属于交通事故的，提交公安交警管理部门确定的事故责任结论证明；

（四）因公外出期间失踪的，提交人民法院宣告死亡的证明；

（五）因履行职责遭致人身伤害的，提交公安机关或人民法院出具的证明；（六）特殊情况需提交的其他证明材料。

申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应一次性书面告知申请人需要补正的全部申请材料。

此致

敬礼

申请人：

日期：

工伤鉴定申请书

申请人：

被申请人：

事实与理由。

贵院依法受理的申请人与xxxx公司道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。

申请人：

日期：