在工作报告中，我们可以对自己的工作方法和经验进行总结和分享，促进团队成员之间的学习和进步。接下来是一些团队领导撰写的工作报告样本，他们的思路和方法可以帮助大家提高团队的工作效率。
市中心医院大型医院巡查工作方案
一、巡查目的。
贯彻落实深化医药卫生体制改革各项重点任务，进一步执行中央关于改进工作作风、密切联系群众的八项规定，在医疗机构中深入推进党的群众路线教育实践活动，充分发挥巡视监督工作职能，加强行业作风建设，提升医疗服务水平，强化医院运营管理，维护好广大人民群众健康权益。
二、巡查重点。
（一）反腐倡廉建设。
1.建立完善惩治和预防腐败体系，加强行业不正之风专项治理工作的制度建设和监督落实，扎实推进各级党组织和领导班子建设，落实中央八项规定和《党政机关厉行节约反对浪费条例》，建立完善反对“四风”的长效机制，落实整改措施，开展专项治理。
2.落实中央《建立健全惩治和预防腐败体系xx-xx年工作规划》，健全党风廉政建设责任制，全面开展廉政风险防控工作。
3.推进院务公开和科学民主决策，全面推行“三重一大”制度，规范权力运行。创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。
4.严明行业纪律，深入治理医药购销领域商业贿赂。
5.定期考核医院基层党组织建设。
6.加强医院文化建设和医德医风建设，落实《医疗机构从业人员规范》，建立激励与约束相结合的医德医风建设长效机制。
（二）落实医疗卫生行风建设“九不准”。
1.建立科学的医疗绩效评价机制和内部分配激励机制。以综合绩效考核为依据，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩，切断病人医疗费用与医务人员收入的利益联系。
2.全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。
3.按照国家关于接受社会捐赠资助管理有关规定，制订本单位实施办法，所有捐赠资助行为公开透明，接受全院监督。
4.按照国家相关规定，发布医疗广告，发布内容真实可靠。
5.加强本单位信息系统中药品、医用耗材用量统计功能的管理，严格处方统计权限、审批程序和登记管理。
6.针对利用执业便利谋取不正当利益及接受回扣等行为有明确的惩治制度，并严格执行。
7.建立完善“红包”管理的有关告知与协议制度，畅通举报渠道，明确查处程序及规定。
（三）医院管理。
1.坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2.健全医院管理制度，将进一步改善医疗服务行动计划的各项要求落到实处，优化服务流程，有完善的医院医疗服务质量管理与控制体系、医院管理信息系统，与医院质量监测系统（hqms）实时对接并实现数据自动上报。
3.参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务，落实对口支援工作政策和对口支援工作责任书或协议的相关要求。开展义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会活动。
4.根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
5.根据国家相关法律法规，承担食源性疾病的发现、救治、监测、报告等任务。严格执行食源性疾病监测报告制度。
6.贯彻落实《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》的精神，开展住院医师规范化培训工作情况。承担本科及以上医学生的临床教学任务，指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，组织开展各级各类科研项目，取得研究成果。
7.医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设，建立全员聘用制度和岗位管理制度。加强医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力。
8.落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性，落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益。
9.积极与卫生信息平台及省级新农合信息平台联通，积极配合开展新农合即时结报和异地就医费用核查，主动定期报送新农合就医信息。
10.开展预约诊疗服务，加强急诊绿色通道管理，优化医疗服务系统与流程，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日，维护患者的合法权益，建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，规范医院投诉管理。
11.落实全国医疗卫生系统“三好一满意”活动。
12.医院依法执业，按照卫生计生行政部门核定的诊疗科目和诊疗技术执业，医院及科室命名规范，医务人员依法执业。
13.建立健全并严格执行医疗质量和医疗安全核心制度，加强医疗临床技术管理，贯彻落实《人体器官移植条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，合理检查，合理治疗，合理用药。
14.加强平安医院建设，落实医院治安责任和安全保卫工作，推进医院与第三方调解机构的密切合作，有与相关部门共同协调建立的医疗纠纷应急处理平台，有完整的医疗纠纷突发事件处置预案，有专门的部门处理医疗纠纷及投诉，加强医疗机构“三防”系统建设，推进医疗责任险，探索医疗意外险，完善医疗风险分担机制。
15.加强医院后勤保障管理，做好消防、保卫以及水、电、气、暖供应的安全管理工作。
16.主动报告医疗安全（不良）事件。
17.加强合理用药及临床合理用血监测，完善处方点评制度，规范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药品管理制度。
（四）经济管理。
1.严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责。
2.三级医院须设置总会计师。
3.坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，实行全面预算管理，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。
4.建立健全医院财务会计内控制度并有效实施。
5.建立健全医院内部审计制度并有效实施。
6.建立医院成本核算与控制制度并有效实施。
7.严格执行国家药品价格政策和医疗服务价格政策，规范收费管理工作。
8.严格资产管理，确保国有资产安全、完整。
9.建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。严格遵守《政府采购法》、《招标投标法》。
10.对医院经济运营绩效进行初步评价。
三、巡查范围与安排。
（一）巡查范围。国家卫生计生委组织实施委属（管）医院（名单见附件1）的巡查；各省、自治区、直辖市卫生计生行政部门负责组织实施辖区内三级医院（含三级综合医院与三级专科医院）的巡查。
（二）巡查安排。有计划、分批次按开展巡查工作。每所医院巡查天数原则上不少于5天。xx年底前完成本轮巡查工作。各省级卫生计生行政部门在2月底前将上一巡查工作报告报送国家卫生计生委医政医管局和驻委监察局。
四、巡查方式与方法。
（一）医院自查。总结医院在反腐倡廉建设、落实医疗卫生行风建设“九不准”、医院管理、经济管理等方面的工作，重点查找不足，并按照要求提前准备和提交相关材料（自查表见附件2）。
（二）现场巡查。按照巡查工作计划，运用听取汇报、查阅资料、列席会议、召开座谈会、现场查看、问卷调查、民主测评、公开征求意见、财务和统计资料分析等方法，并结合医疗信息统计分析结果开展现场巡查。
（三）反馈与整改。医院对前期巡查中反馈的问题进行整改后并提交整改报告，我委择期对整改情况进行抽查。
五、组织实施。
（一）工作部署。
2.省级卫生计生行政部门根据本方案制订本辖区实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，部署辖区内大型医院巡查活动。
3.接受巡查医院根据大型医院巡查方案和要求，结合工作实际，制订本单位自查方案和实施细则。
（二）组织实施。
1.宣传动员。我委负责委属（管）医院巡查的宣传动员工作；各省级卫生计生行政部门做好辖区内大型医院巡查宣传动员工作；接受巡查医院做好院内宣传动员工作。
2.自查自纠。接受巡查医院对照本方案，重点在反腐倡廉建设、落实医疗卫生行风建设“九不准”、医院管理、经济管理等方面认真开展自查工作。对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。
接受巡查的委属（管）医院根据巡查安排，提前将《大型医院巡查医院自查表》及相关材料通过邮寄及电子邮件的方式报送我委医政医管局。其他接受巡查的医院按照所在省级卫生计生行政部门要求报送。
3.现场巡查。我委根据本方案派出巡查工作组开展委属（管）医院的巡查工作。各巡查工作组应当协调做好接受巡查医院的动员工作；对医院工作的整体情况进行全面、深入、细致的检查和评价；针对巡查中发现的问题和情况提出改进建议和意见。现场巡查工作结束后，各巡查工作组负责撰写巡查报告，并由我委医政医管局汇总整理形成巡查报告。巡查报告报请委领导审核同意后，向接受巡查医院反馈。接受巡查医院应当按照反馈意见积极整改，反馈后30日内向我委报送整改方案，3个月内报送整改报告。
省级卫生计生行政部门根据本辖区实施方案组织开展辖区内大型医院巡查工作，我委适时对省级卫生计生行政部门开展的大型医院巡查工作情况进行督导。各省级卫生计生部门于2月底前将上一巡查工作报告报我委医政医管局和驻委监察局。
（三）总结交流。
我委适时组织召开全国大型医院巡查工作会议，交流各地大型医院巡查情况，总结巡查工作经验，完善巡查制度，宣传推广优秀经验，按照职责权限，积极推动解决巡查过程中发现的问题，对重大违法违纪线索移送处理，对巡查工作的有关资料统一整理归档。
各省级卫生计生行政部门负责总结辖区内大型医院巡查结果，并组织开展反馈和交流，协助巡查单位积极整改。
六、工作要求。
（一）加强领导，提高认识。大型医院巡查工作是在新时期新形势下适应政府职能转变需要，是推进大型医院惩治和预防腐败体系建设、强化卫生计生行政部门医疗服务监管职能、完善医疗服务监管制度的积极探索，是加强对公立医院的监管、维护公立医院公益性、促进医院健康发展、保障人民群众健康权益的重大举措。省级卫生计生行政部门和医院要高度重视，统一思想，明确目标，明确医院主要负责人为巡查工作第一责任人，确保巡查工作顺利进行。
（二）全面部署，认真落实。省级卫生计生行政部门要按照工作要求，全面部署，认真落实。要有方案、有重点、有措施，健全领导机构，落实人员职责，加强组织领导。医院要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善落实各项规章制度，不断提高医院制度化、规范化、标准化管理水平。
（三）积极探索，不断完善。加强大型医院巡查的制度化建设，建立长效常态机制，进一步确定和完善巡查工作的内容、形式，规范巡查工作程序。加强巡查员队伍培训和建设，探索科学巡查工作机制。勤于实践，认真总结，不断完善巡查工作制度。
大型医院巡查财务的自查报告
医院财务成本管理是指医院通过财务成本核算和分析，提出财务成本控制的措施，降低医疗成本的活动。财务成本核算必须遵循合法性、可靠性、相关性、一致性、配比性、权责发生制及重要性等原则，才能将医院业务活动中所发生的各种耗费按照核算对象进行准确归集和分配，计算出总成本和单位成本的过程。依据核算对象的不同可将财务成本核算划分为科室财本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算及床日和诊次成本核算。成本核算是最重要的环节，它的运行好坏直接影响着医院的成本效果，因此控制成本，降低费用刻不容缓。
（一）医院财务成本控制意识淡薄，对财务成本控制的重要性缺乏足够的认识。
由于医院受计划经济的惯性影响，医院员工的财务成本意识及降低财务成本的主动性尚未完全建立，医院在抓医疗质量，开展新技术新项目时，很少在降低医疗财务成本上下工夫，往往是搞投入不计财务成本，重收入忽略支出，对卫生材料等其他易消耗性材料使用不合理，存在浪费现象。不少员工以财务成本控制是医院管理者的事，与人没有大关系，有的员工认为，科室所有消耗材料都从病人身上收回来了，无需控制医疗财务成本。
（二）财务成本控制与财务成本核算界线模糊。
财务成本核算主要是对已经发生的消耗进行归集，无论正确与否毕竟已经发生，只能被动地反映经济成果，是一事后监督。而财务成本控制则是对尚未发生的耗费进行控制，在财务成本形成过程中与事先测定的计划财务成本进行对比分析，找出造成差距的原因，提出整改措施，把不必要的耗费控制在未发生之，是一种事前监督。目前医院存在重核算轻控制的现象。
（三）财务成本控制措施不实。
由于医疗服务的财务成本变量较大，涉及部门多，精确的财务成本分摊难度大，操作复杂，所以医院的财务成本控制还没有全方位、多层次展开，没有明确的职能机构专门负责财务成本管理工作；有的归口于经管办，但人员不足，或人员的能力素质达不到要求，只注重财务成本核算不注重财务成本控制，从而形成了财务成本控制形式化；且核算方法也仅局限于对财务成本的简单分摊计算，造成财务成本管理范畴片面化，即只注重对临床科室医疗服务过程的财务成本管理，而忽视药品、材料、物资、设备、劳动力供应过程的财务成本管理。
（四）业务财务预算环节存在的问题。
一直以来，国内医院部分科室在财务预算编制环节存在较大的随意性，即对于重要项目而言，科室较注重其发展规划财务预算编制，并投入大量的人力、物力用于深入研究项目收入增长比例；而对于不受关注的项目而言，仅依照估计收入予以确定支出，未严格遵循科学性、合理性原则开展财务预算编制活动，以致财务预算编制严重脱离医院科室实际状况，进而无法起到应有的积极效应。业务财务预算是医院各科室财务预算管理的重要组成部分，通过开展业务财务预算能够准确反映出医院各科室年度内可能完成的工作规划的财务预算，如人均收费水平、门诊业务量、出院人次等。同时，为了更好的完成业务财务预算编制活动，需要将业务财务预算分解为若干个部分，之后将这些部分分散至相应部门或岗位，由其负责落实。然而，医院与各科室所签订的目标责任书未实现与财务预算紧密挂钩，以致财务预算指标分解不合理，从而给予财务预算编制与管理工作带来严峻的挑战。
（一）划分财务成本核算单元。
财务成本核算单元的划分既是医院科室财务成本核算的基础，又是实现财务成本正确归集分摊的关键。科室分类是医院科室财务成本核算的前提，医院科室财务成本核算质量好坏取决于对医院科室分类是否合理。新《医院财务制度》依据科室的类别将科室划分为临床服务类、医疗技术类、医疗辅助类和行政后勤类等一级分类科室。为了更好的开展财务成本控制工作，应以重要性、规范性及前瞻性原则为指导，进一步对一级分类科室细分，将其细分为二级、三级核算科室，其中二级、三级核算科室又称之为财务成本核算单元。通过健全的组织机构，按照规范的统计要求及报送程序，将支出直接或间接归属分配到耗用科室，形成各类科室的成本。
财务成本按级次分摊。根据新《医院财务制度》之规定，医院各科室应遵循财务成本效益关系原则、相关性原则及重要性原则，采用分项逐级分布结转法对医院财务成本予以分摊，最终将所有的成本转移到临床服务类科室。
（二）实现财务成本核算信息化控制。
现阶段，国内多数医院的分科模式主要针对于医院住院部与门诊部，其适用范围相对较窄。新《医院财务制度》规定，应在医院临床科室下设门诊核算单元与病房核算单元。医院信息系统直接将部分医院收入直接计入医院门诊核算单元，同时，应将会计核算视为门诊收入予以处理，而门诊财务成本依据门诊部同类科室诊次财务成本进行测算。另外，在整个测算与处理过程中，应始终坚持收支配比原则。
医院应立于各科室全财务成本核算之上构建医疗项目财务成本核算信息系统，之后依托于该系统，运用财务成本比例系数法或完全财务成本法或作业财务成本法核算自身各项医疗服务收费项目。其次，医院应以财务数据为依据，严格按照医疗业务流程对科学合理配置资源财务成本、分配作业财务成本及分析项目财务成本等，以此以规避医院资源财务成本流失、浪费现象；最后，结合医疗项目财务成本核算，对病种财务成本核算进行研究，之后建立起集“科室财务成本核算”、“病种财务成本核算”及“项目财务成本核算”于一体的全财务成本核算链。
医疗项目数据整理、归集。对各医疗项目数据进行整理，之后将其对应至相应的科室作业中，同时，应将能够直接对应至科室中的医疗项目数据进行归集。
确定作业动因。对不能够直接对应至科室中的医疗项目数据进行作业动因设置。作业财务成本分配计算，产出医疗项目单位财务成本，即直接财务成本计入与作业动因设置后，并对作业财务成本分配计算，之后产出医疗项目单位财务成本。
（三）实施全方位的成本管理制度，为财务成本控制保驾护航。
医院应建立健全财务成本定额管理制度、费用审核制度等，采取有效措施纠正、限制不必要的成本费用支出差异，控制财务成本费用支出；同时在保证医疗服务质量的前提下，利用各种管理方法和措施，按照预定的成本定额、成本计划和成本费用开支标准，对财务成本形成过程中的耗费进行控制。
（四）完善医院财务预算编制与成本控制流程。
（1）结合当前医疗市场形势，考虑医院总体发展战略，确定医院收支计划；
（3）依据医院各科室收入比例，运用有效手段对医院财务预算目标分解为若干个子目标；
（6）依照医院总体发展战略与财务预算目标全面考评财务预算编制与执行结果，同时建立奖惩激励机制，并实现该项机制与考评机制直接挂钩，依照考评结果给予各科室或奖或罚。
财务成本控制是医院加强经济管理的核心，是医院实行科学管理、实现经济效益和社会效益最化的有效措施之；可促使医院加大财务成本控制力度，提高市场竞争能力。只有加强财务成本管理，提高医院财务管理水平，方能促进医院可持续发展。
大型医院巡查财务的自查报告
3、年度上报价格成本测算系统。
4、上报单位债务情况（月报、季报、年报,分别向财政厅、审计署、审计厅、卫计委）；
5、12月通过政财审批准备购入成本核算系统；
6、已全部补发退休人员增加工资；
7、农合单病种费用和日间手术费用测算已上报初稿；
8、实现财政票据电子化；
9、在职和离休人员工资已经兑现；
10、补发了取暖费增加部分；
11、完成了税务登记证的变更手续及个税系统的升级工作；
12、通过卫计委委派同行会计事务所的财务工作审计；
13、完成年度会计报表审计；
14、完成政府采购系统报表（月报、季报、年报）。
15、完成财政资金结余情况、卫计委快报、国家卫计委、财政厅、建设厅等年度报表。
1、与省医合作共建。
经反复多次测算、协商，达成一致，并签署了合作共建协议，于8月18日开业，正式投入使用。
2、医改，取消药品加成，通过调整价格进行补偿，反复经过7次测算，已经定稿，于20xx年1月1日起实施。
3、全国价格成本测算系统上报。
财务、医务、信息分别派人外出培训，经各部门配合，用近一个月的时间填报，已经上报国家卫计委成功。
4、单位债务情况上报。
根据晋财办债【20xx】4号文件，《关于召开统计融资平台公司债务等有关数据布置会的通知》要求，已将20xx―20xx年我单位债务情况如实上报。
5、财政专项，购买设备等网上申报采购。
财政专项，手术室净化工程、购买呼吸机等设备已经在政府采购网络审批，并已办理招标手续完成；物业、保安等也已办理招标手续完成，无线局域网、成本核算和预算管理系统，已经办理政府采购网络审批，正在进行招标采购之中。
6、配合人事部门核算退休人员增加工资和计算并补发20xx年-20xx年公开招聘人员的工资：接财政厅紧急通知，退休人员增加退休费，从2016年1月份起执行，本月都已发放到位。
7、农合单病种费用测算和日间手术费用测算。
由于时间紧、任务重，经加班、加点，已将测算的单病种和日间手术费用初稿上报。
1、目前科室工作中存在的主要问题是，今年以来，财政、社保、医改、政采等各项政策变化较大，对医院财务管理工作提出了新要求，一些不适应新政策的方面需要尽快调整适应。
2、科室制度建设和人员配置比较薄弱。
医院的财务管理还有薄弱环节，个别财务制度需要根据新政策调整和重新拟定。科室人员配置严重短缺，每个人都是一人多岗，工作量大但是业务还有待提升，人才梯队建设缺位。
3、新预算法实施后预算工作的重要性凸显。
新预算法突出了没有预算不安排支出的管理思想，要求将单位各项支出全部纳入预算，这就要求编制预算更加细化，并留有一定余量。同时预算编制与政府采购、收入管理、资金支付相结合。新预算法实施后，要求日常财务管理更加精细化，合理进行经济分析、预测。
针对当前科室工作中存在的问题和薄弱环节，按照我院20xx年整体工作部署，财务科在扎实完成日常财务管理工作的同时，计划重点做好以下几项工作：
1、在院领导的直接领导下，增加融资的灵活性，多渠道引入发展资金，偿还到期银行贷款。一方面，继续向财政厅、卫计委、发改委汇报困难，尽可能多的争取财政拨款或债务置换；另一方面，广开思路，吸引银行、融资租赁、社会资本等的融资。
2、按照卫计委开展财务管理规范年活动的要求，重点围绕会计基础，经济管理，项目资金监管，队伍建设等做好自查和整改工作，尤其要加强预算收支、政府采购、项目资金、资产和票据等的管理和“小金库”治理。
3、创建三甲和加快医院资产清查处置和财务管理制度的调整编制工作。与医学装备科、后勤保障科等科室密切配合，有计划、有步骤地按时完成重点资产的清查和报废资产的处置工作。按照会计法、医院会计制度、等级医院评审标准等要求，结合医院财务管理实际，有针对性地调整完善财务管理制度，形成完整的管理体系。
4、做好经常性财务工作。严格执行各项财务规章制度，完成好门诊住院收费、会计核算、凭证录入、报表编制、纳税申报、工资核算、支出报销、现金和支票管理、银行结算、工作量考核、物价管理、药品和材料出入库、成本核算等财务基础工作。
5、持续提高科室业务水平。在加强科室管理，合理化内部分工协作的同时，组织好业务和新政策法规的学习活动。
6、协助医院领导谋划好医院改革发展规划。一是积极参与医院“十三五”规划的编制工作，科学合理地确定医院未来五年的发展计划。二是根据医院面临的改革发展机遇，按照院领导要求做好相关调研分析工作，参与医院对外合作事宜。
7、提升科室工作水平。在立足于现有人员结构的基础上，对科室内部分工进一步合理化和细化，提高科室凝聚力和整体效率。不仅要调整和拟定各项内部管理制度，更要对新的财政、物价、社保、政采等政策法规深入研究，准确掌握各项政策。
大型医院巡查工作汇报
（2021—2022年）。
为全面落实“不忘初心、牢记使命”主题教育整改要求，深入推动公立医院改革，完善惩防体系建设，维护公立医院公益性，进一步加强卫生健康行业行风建设，落实廉政建设主体责任，保障人民群众健康权益，按照国家卫生健康委大型医院巡查工作要求，制定本方案。
一、指导思想。
贯彻落实深化医药卫生体制改革各项重点任务，坚持“管行业必须管行风”的工作原则，坚持“发现问题、形成震慑，推动改革、促进发展”的工作思路，全面开展大型医院巡查工作，推动卫生健康事业高质量发展。
二、巡查范围。
原则上为二级以上公立综合医院、专科医院、中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）、妇保院。社会办医按照管理原则参照执行。
三、巡查重点。
（一）公立医院组织。
1.围绕制度建设，重点巡查发挥领导作用的情况。
主要看领导下的院长负责制落实情况，对涉及“三重一大”
等重大问题是否由集体讨论、作出决定，并按照分工抓好组织实施，支持院长依法依规独立负责地行使职权。是否明确职责，以及在贯彻落实基本理论、基本路线、基本方略，贯彻落实卫生与健康工作方针，贯彻落实深化医药卫生体制改革政策措施，坚持公益性，确保改革发展正确方向等工作上的落实情况。是否把工作要求写入医院章程并明确具体内容。是否健全行政领导班子议事决策制度。是否落实建设工作责任制，承担工作主体责任，领导班子成员严格落实“一岗双责”。
2.围绕队伍管理，重点巡查加强领导班子、干部队伍和人才队伍建设情况。
主要看《公立医院领导人员管理暂行办法》的贯彻落实情况。是否按照干部管理权限和政治强、促改革、懂业务、善管理、敢担当、作风正的标准选优配强领导班子。是否强化领导班子思想政治建设，认真贯彻加强政治建设，把树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”的要求落到实处。是否加强干部队伍管理和人才工作，完善选人用人制度，坚持正确选人用人导向，探索建立以需求为导向，以医德、能力、业绩为重点的人才评价体系。行政领导人员是否按照《公立医院行政领导人员职业化培训工作实施方案》要求参加培训，三级公立医院是否落实总会计师制度。
3.围绕组织建设，重点巡查提升基层工作情况。
主要看支部直接教育、管理、监督情况，是否具备组织、宣传、凝聚、服务群众工作能力，各项生活制度是否完备。基层组织和工作是否全覆盖，实现应建尽建。支部书记选拔培养激励机制是否健全。是否做好发展和教育管理工作，是否结合实际开展主题日活动。是否创新组织活动内容方式，充分发挥先锋模范作用，推动组织活动与业务工作有机融合。
4.围绕思想建设，重点巡查思想政治和医德医风建设工作情况。
主要看是否不断创新思想政治工作内容、方法和载体，深入开展宣传教育。是否加强医改政策学习，引导医务人员更新观念、积极投身改革。是否加强文化建设，引导医务人员弘扬和践行“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的崇高精神，塑造医术精湛、医德高尚、医风严谨的行业风范。是否建立主导、院长负责、行政工作机构齐抓共管的医德医风工作机制，是否建立完善医务人员医德考评制度。是否抓好精神文明建设、意识形态、统战和群团工作。
风清气正的行业氛围。是否深入开展整治“四风”、严格执行规纪、加强领导干部廉洁自律和整治群众身边腐败问题工作情况，是否结合单位实际制定落实中央八项规定及实施细则精神和省委实施办法的具体措施。是否有反映强烈的领导干部依然有反映或者有新的反映；是否承担严明行业纪律、深入治理医药购销领域商业贿赂的主责。
（二）行业作风建设。
1.围绕组织建设，重点巡查行风建设管理体系与人员配备。
主要看是否行风建设工作开展情况。是否建立行风组织架构，配备符合工作需求专职人员配置数量。是否形成与上级部门顺畅衔接机制以及重大问题的请示汇报制度。是否在管理架构、经费保障、工作条件等方面形成了制度性安排，确保行风工作能够顺利实施开展。
2.围绕教育常态化，重点巡查医务人员法律法规培训与警示教育情况。
主要看是否认真组织学习监察法，建立完善的学习教育、制约监督、调查处置机制。是否落实廉政建设要求，积极开展自查自纠工作。是否发现典型案例并严肃处理，并通过典型案例进行警示教育，实现“以案促改”。
督行风建设的有效落实，从源头上保障行风建设的可持续推进。是否在行风工作落实“一岗双责”，将业务与行风工作同部署、同落实、同管理。是否贯彻实施关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见、关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的通知要求，落实“六加强”，建立健全覆盖诊疗行为全链条、全流程的包容、审慎、有效的监管机制。价格行为是否规范，价格公示、费用清单、收费复核等价格管理制度是否完善；价格管理部门设置是否合理，人员配备是否充足；价格管理系统信息是否准确。是否建立防止骗取医保基金内部监管体系。
规定私自采购销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的人员的处理办法；是否对内部人员与医药相关企业间接触作出了细致具体、便于查验的管理办法。
5.围绕公益性保障，重点巡查服务大局、认真履行公立医院的公益性职责。
主要看是否有效落实“三个转变、三个提高”，坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。核查医改各项主要指标、有序推进分级诊疗制度建设、建立健全现代医院管理制度、落实药品供应保障制度建设、建立优质高效医疗卫生服务体系等方面工作情况。核查承担政府指令性任务，特别是对口支援、对口帮扶工作情况。核查开展义诊、医疗服务下乡等公益性社会活动情况。
（三）运行管理。
液病、恶性肿瘤的管理工作，建立完善疾病应急救助体系，实施卒中中心建设，推进检验结果互认以及医疗美容主诊医师备案工作；是否严格落实《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》等核心制度；是否依法依规开展人体器官捐献和移植管理工作；是否按照要求加强“平安医院”建设，建立完善患者投诉管理体系；是否按照传染性疾病规范化诊疗及医疗质量控制要求开展制度建设并贯彻落实。
2.围绕财务运行管理，重点巡查预算管理制度执行情况。
主要看是否实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制。是否建立健全财务管理制度，财务管理体制和机构设置是否合理。是否按照要求，建立健全全面预算管理制度。是否严格执行国家药品价格政策和医疗服务价格政策。是否编制预算，并严格执行预算，加强预决算管理和监督；预决算是否按规定进行内部公开；资产管理部门设置是否合理，人员配备是否能够满足履职需要；制度体系是否完善；国有资产配置、使用、处置管理是否规范。
管理办法》等新近出台法律法规的学习贯彻落实情况。是否严格遵守《政府采购法》《招标投标法》等政府采购政策法规和规章制度，按照相关规定建立相关货物、服务和工程等制度和流程，并严格执行管理和审批程序。是否按照相关规定建立设备和基建招标制度和流程，有严格管理和审批程序。
4.围绕审计管理，重点巡查内部审计制度建立执行情况。
主要看内部审计工作是否由单位组织负责人或主要负责人直接领导。是否制定内部审计工作制度并有效实施，定期检查内部审计工作制度。是否设置独立的内部审计机构、配置2名以上专职审计人员并有相应支持制度安排。是否在规定期限内做好审计发现问题的整改，持续推动审计整改落实。
5.围绕经济运行风险管理，重点巡查财务内控情况。
主要看是否建立健全财务会计、资产管理内部控制制度并有效实施。是否在财务部门之外设立账外账、小金库。是否实现成本核算，降低运行成本，控制债务规模。是否落实“两个允许”，实行绩效工资管理。是否采取制度安排，确保个人收入不与业务收入直接挂钩。
中医医院巡查还要重点巡查《关于促进中医药传承创新发展的意见》的贯彻落实情况及部分中医药特色内容。
四、组织实施。
按照“谁主管谁负责”的原则，有计划、分步骤地开展巡查工作。每所三级综合医院、中医医院、妇保院巡查时间原则上不少于7天，二级综合医院、中医医院、妇保院和专科医院巡查时间原则上不少于5天。采用自查与实地巡查相结合的方式，2021年至少完成巡查任务的50%，2022年6月底前完成本轮巡查。省卫生健康委负责省属医疗机构的巡查工作。
（一）全面自查。
各相关医疗机构围绕本次巡查方案提出的任务要求，对照巡查重点开展全面自查，查找工作中存在的主要不足和突出问题，有针对性地进行整改。为减轻基层负担，此次巡查不提供自查表格模板。
（二）实地巡查。
各级卫生健康行政部门建立巡查组，在医疗机构全面自查的基础上开展现场巡查。巡查采用听取汇报、列席会议、查阅资料、调查访谈、实地查看、民主测评、个案追踪、系统追踪等方式进行，从孤立的、偶然的问题中寻找系统的、必然的问题。巡查工作结束后要组织召开巡查反馈会，通报巡查情况。
织巡查“回头看”，对问题整改跟踪问效。各市卫生健康行政部门在2021年1月、2022年1月前将上一巡查工作报告报送省卫生健康委，2022年6月报送整体工作情况。
五、工作要求。
（一）加强组织领导。
各地要切实提高政治站位，充分认识大型医院巡查工作是加强公立医院建设的重要途径，是新形势下建立完善医疗机构评价体系、强化医疗服务监管职能的积极探索，是维护公益性、促进健康发展的重要举措。各级卫生健康行政部门和医疗机构要高度重视，统一思想，明确目标，按照从严从实的要求，把巡查工作与“不忘初心、牢记使命”主题教育整改要求相结合，与医院评审评价相结合，与持续落实深化医药卫生体制改革重点任务相结合，与惩防体系建设相结合，结合本地实际，研究制订实施方案，有力、有序、有效推进。
究提出改进措施并结合实际整改，确保巡查工作取得实效。
（三）严肃巡查纪律。
各地要严明巡查工作纪律，严格落实中央八项规定及实施细则精神和省委实施办法要求，严格遵守巡查工作制度和纪律要求，巡查工作严禁弄虚作假、搞形式主义、走过场。各被巡查医疗机构要积极配合，主动接受监督。巡查组不干预医疗机构日常工作，不处理具体事务，不承办具体案件，不直接处理医疗纠纷及其他上访事件。各地要加强巡查工作的制度化建设，规范巡查程序，建立长效常态机制。要对巡查中发现的优秀榜样和先进事迹进行宣传推广，形成学习先进、创先争优的良好风气。对领导班子德才达不到要求、管理混乱或有重大失职行为的要按程序进行报告，作为领导班子考核、任用、评优的依据。对于发现的违法违纪行为线索，按程序向有关部门移送。
大型公立医院巡查工作汇报材料
根据黄冈市卫计委《关于开展大型公立医院巡查工作的通知》（黄冈卫生计生函[2015]136号）文件精神，我院迅速按《黄冈市大型公立医院巡查自查表》逐项展开自查工作，将具体自查情况总结如下：
一、指导思想明确，组织制度到位。
医院深入贯彻落实党的十八大精神和《中共国家卫生计生委党组贯彻落实建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017工作规划的实施办法》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。医院在院两委的领导下，层层负责，分工明确，落实到人，实行责任追究制。督查方式以定期与不定期相结合，做到每月由分管院长具体负责，及时通报，及时整改，并与季度考核相结合。医院健全医院组织结构，完善了各项管理规章制度。对科学规范的公立医院管理体制也进行了积极探索。
二、工作重点突出，内容涵盖全面。
（一）始终坚持反腐倡廉建设。
责任制、《中共国家卫生计生委党组贯彻落实建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017工作规划的实施办法》、中央八项规定等相关规范制度，并针对医院日常工作中“权、钱、人、项目”等重点环节制定了完善的规定和实施细则，形成了较为完备的制度体系，并认真贯彻落实；有针对性的对全院干部职工开展了形式多样的反腐倡廉宣传教育活动；完善了廉洁风险防控工作，安装了电子监察系统，实施了廉洁风险动态监控，实行了党风廉政建设台账式管理。
2、健全完善了决策机制。健全了党委、行政领导班子议事规则和工作规则，落实了“一把手”末位发言制；建立并落实了“三重一大”事项集体讨论决定制度，健全了决策权、执行权、监督权相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，无主要负责人直接分管人事、财务、基建和物资采购等违规现象；健全了民主决策制度，充分发挥了职代会和专业委员会的职责职能。
3、严防商业贿赂现象。积极在全院干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，加强了对财务、基建、药剂、信息、采购等重点部门和关键岗位人员的监督，加强了处方权监管，落实了药品用量动态监测和超常预警制度，不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，安装了反统方系统，防范非法统方，强化处方管理；全面落实了医药购销廉洁协议制度、医药购销领域商业贿赂不良记录制度。
4、加强了医德医风建设。建立并落实了医师定期考核管理制度，健全了医德考评制度，完善了全院干部职工医德医风考评档案，积极开展满意度调查工作，定期收集社会评价意见反馈全体职工，不断整改完善提高，持续改进。
5、推行院务公开。健全了院务公开组织领导，全面落实了院务公开工作机制。
6、创造了良好环境，大力宣传典型，职工满意度高。制订了较为详细的职工工作制度，开设了职工食堂，对新招的外地职工负责安排住宿，条件优越，环境优美；大力宣传和表彰服务过程中先进人物和先进事迹，营造了人人争优的良好氛围，职工对院领导班子、对工作环境、生活环境、医院建设与发展满意度高。
（二）切实贯彻落实了“九不准”
将医疗卫生行风建设“九不准”、医疗机构从业人员行为规范等编印成册，全院干部职工人手一册，并组织学习，医院组织督查专班不定期地下科室督查学习成效，积极查处违反“九不准”规定的行为，目前未发现全院各部门和职工有违反“九不准”情况。
（三）建立了医院管理科学长效机制。
1、落实了公立医院改革重点任务工作，切实维护人民群众健康权益。开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了门急诊环境和流程，开设了便民门诊服务，急诊绿色道24小时畅通，推行了同级医疗机构检查、检验结果互认、优质护理服务、“志愿者服务在医院”活动，落实了医疗投诉处理办法、首诉负责制；坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，开展健康教育和患者随访、健康咨询和义诊等多种形式的公益社会活动。
2、认真落实了对口技援、支边等医疗工作。与武汉三医院签订了对口支援协议并认真落实；对花桥卫生院、大法寺中心卫生院、石佛寺卫生院、大金卫生院和龙坪卫生院五家基层乡镇卫生院签订了对口支援协议，定期派驻专家通过教学查房、手术示教、专家门诊等多种方式对基层医院进行技术培训，建立并实施了双向转诊制度与相关服务流程，承担并出色完成了政府指派的大型社会活动医疗保障任务，2013年按照黄冈市的要求派遗超声科医师岳敏同志入新疆支边一年并出色完成了任务。
3、开展了临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。健全了临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度，完成临床路径培训工作，认真开展了县级医院50个临床路径病种，入径率达标；推行了日间手术。
4、出色完成了传染病等疾病的救治工作。建立了健全的传染病管理制度及诊疗操作规范，加强了人员培训，实行了传染病预检、分诊制度，落实了食源性疾病监测报告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等传染病的防治工作；严格执行了《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。
5、开展了住院医师规范化培训工作和各类科研工作。健全了住院医师规范化培训领导小组，明确规培师资，通过院内网络、转科培训、技能操作考核、学术活动等多种形式对住院医师进行规培；制订了切实可行的科研规划和工作计划，2014年申报了三项省级科研课题，并积极实施研究工作。
6、医院设置、功能和任务进一步完善。制订了医院发展目标和中长期发展规划，集全院之力按三级医院标准建设新院，2016年实现整体搬迁，届时医院设置、功能将更趋完善。
7、加强了领导班子能力建设、作风建设。院领导定期接受相关法律法规规章和管理知识培训，加强了领导班子团队意识和协作精神。8、加强了人才培养和梯队建设，建立了全员聘用制度和岗位管理制度。完善了卫生技术人才培养和梯队建设规划并切实实施，定期组织了医务人员“三基三严”培训考核，考核全员达标，加强了重点学科建设和人才培养，对学科带头人实行选拔和激励机制；建立了全员聘用制度和岗位管理制度，严格人才引进（临床医生要求一本以上，医技人员要求二本以上、护士要求全日制大专以上），聘用和岗位管理负责相关规范。
9、落实了岗位绩效考核制度和社会保障政策。建立了综合绩效考核制度，医院奖金分配实行了按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬等相关政策，充分调动了医务人员积极性；贯彻执行了社会保障制度，切实保护了员工合法权益。
理和院务公开制度，领导班子分工明确，职能部门独立设置并正常运转，医院管理规章制度和岗位职责健全；实行了院长任期目标责任制和离任审计制，开展了新农合住院病人即时结报工作，医院管理信息化建设逐步完善。
11、积极开展临床重点专科建设，提高了医院核心竞争力；医院建设与发展有亮点和新举措。
把维护人民群众健康权益放在第一位。积极参加无锡市及崇安区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。积极开展义诊、百名医生下企业等多种形式的公益性社会活动。控制医院特需服务的规模，处处为病人着想，积极推进临床路径及单病种质量控制等工作，到年底为止，在全院已在外科、眼科、妇科及儿科推行5种疾病的临床路径，大大减轻了患者的经济负担，保障了医疗安全。医院根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。
通过认真学习《大型医院巡查工作方案》，逐条疏理、对照学习方案，总结质控科工作，查找漏洞及不足。质控科工作相关条款：医院管理部分第14条中第3、4、款；第25条中的3、4、5款；第28条中的2、3、款；第32条中的第2款；第35条中第3款。总结如下：
我院建立了完整的院、科两级质量管理体系，院长为医院医疗质量第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作；以医疗核心制度为重点，制定了我院医疗质量管理持续改进方案并逐步组织实施落实，并定期进行全员医疗质量教育及培训；建立了临床“危急值”报告制度，定期检查制度落实情况进行总结分析，并进行评估；规范诊疗服务行为，每月组织专家进行“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的三合理检查（实际上为四合理检查），上半年抽查病历680份，其中不符合“三合理”要求病历64份，对有明显缺陷的13份病历进行处罚，对51份较轻微缺陷的病历下发“整改通知”，督促其整改。认真执行《抗菌药物临床应用指导原则》，每月联合药剂科对一类切口抗生素应用及普通病例抗生素应用进行检查、总结、分析、及时反馈，使我院抗生素合理使用水平有明显提高。
目前存在问题：
1、医疗质量管理和持续改进方案，对科学管理“工具”掌握不够熟练，不能灵活运用，需要加强学习，不断提高并组织培训。
2、对信息化医疗质控模式尚未建立，未能形成常态、长效可持续的信息化质控工作机制，未能实现“医院数据与医疗质量监测系统（hqms）”自动对接。
3、“危急值”报告制度落实，目前“检验危急值”落实较好，“ct、x线、b超、心电图危急值”形成了制度，临床检查中未发现报告病例，特别是“病理危急值”尚未建立。
整改措施：1.加强学习，组织培训，提高认识，多学多用，才能熟练掌握；
2.组织相关人员学习“危急值”报告制度及流程，加强对危急值报告。
过程的监督检查及分析总结；
3.与信息科协商开通我院信息化医疗质控平台，熟悉信息化质控工作。
机制，提高工作效率。
质量管理科2015年8月3日。
县卫计委:我院自接到《平顶山市卫生和计划生育委员会关于印发平顶山市二级以上医院巡查工作方案（2015－2017年）的通知》（平卫医【2015】4号）后，我院领导高度重视，于5月22日下午4点30分专门召开了由相关职能科室列席参加的党政联席会，一是对照文件精神和要求认真进行学习；二是医院成立了以院长为组长、各分管领导为副组长、相关职能科室负责人为成员的医院巡查工作领导小组，领导小组下设办公室，具体负责各项巡查工作的开展及资料汇报、整理、上报等工作。并按照巡查自查表内容，对各项工作明确责任领导、责任人，明确职责；三是对照二级医院巡查医院自查表，由分管领导牵头，职能科室具体操作进行自查，并对自查中存在问题的原因进行认真分析，积极整改。现将自查整改工作情况汇报如下：
一、反腐倡廉建设。
（一）反腐倡廉建设总体情况。
贯彻落实《中共国家卫生计生委党组贯彻落实（建立健全惩治和预防腐败体系2013—2017年工作规划）的实施办法》的工作计划，坚持“教育在先、预防为主”的方针，加强党员干部党性党风和廉洁从政教育，加大从源头上预防和治理腐败的工作力度，加强监督检查，强化责任追究，严格按照县纪委关于加强党风廉政建设教育的要求，结合对中纪委及省市县党风廉政建设工作会议精神的贯彻落实，切实加强思想政治建设。一是细化工作目标和制定措施，建立惩防建设领导小组，划分党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制，按照“谁主管、谁负责”的工作要求，确保领导班子和主要负责人确实履行第一责任人职责，做到重大问题亲自研究，重要环节亲自督办。二是设立纪检监察室，针对医院权、钱、人、项目等重点环节，制定规章制度，形成完整的制度体系，确保履行纪检监察室职责。三是开展了以全县党风廉政建设工作会议和县纪委全会精神学习贯彻为主要内容的党风廉政教育。采取党员集中学习、党课辅导、专题讲座等多种方式，引导广大党员干部自觉加强政治理论学习，不断增强党性观念和宗旨意识；四是认真学习领会《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》及《八项规定》。五是与医院科室负责人签订《党风廉政》和《行风建设》目标责任书。以贯彻落实《廉政准则》及《八项规定》为契机，进一步加强党风廉政建设，继续深入开展党的群众路线教育-23旦违反协议，严格按照合同约定和有关规定处理，同时认真落实医药购销领域商业贿赂不良记录制度。
（四）抓教育，医德医风显成效。
医德医风建设是全面提高医疗质量的有效途径。良好的医德是提高医疗质量的保证。一是全面开展全心全意为人民健康服务”的医德教育。二是全面开展开拓进取，精益求精，慎言守密，文明行医”的医德规范教育。三是全面开展“义务、良心、荣誉、幸福”的医德范畴教育，从而增强医务人员的医德义务感，培养良好的医德良心，树立为人民服务的荣誉感和幸福感。四是建立《医师定期考核管理实施细则》,完善了全院职工医德医风建设考核档案，把医德医风作为医务人员考核、评优、评先的重要内容。五是大力开展榜样的示范教育活动。弘扬白求恩精神，学习谢守桢、刘现义等先进人物的事迹。六是开展警示教育，剖析医疗纠纷事例，使广大医务工作者自觉树立责任意识、道德意识和法律意识，尽心尽力地做好岗位工作。
大型医院巡查自查报告
为配合xx卫生局安排的xx二级以上医疗机构交叉巡查工作，根据《自治区卫生计生委办公厅关于印发大型医院巡查方案（20xx-2017年度）的通知》及xx卫生局《关于开展xxxx二级以上医疗机构巡查工作实施方案（20xx-2017年度）的通知》的精神，我院高度重视，结合我院实际情况开展了自查行动，现将具体自查情况总结如下：
我院深入贯彻落实党的十八大和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，坚持以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续提高医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。我院领导高度重视，成立了专门组织，制定完善了相关制度，形成了“一把手”负总责，主管院长牵头，职能科室具体实施的有效格局，层层推进，常抓不懈，促进了各项工作长期有效开展。
建立健全医院惩治和预防腐败体系，进一步加强行业不正之风专项治理工作的制度建设和监督落实，扎实推进党支部班子建设，全面落实中央八项规定和自治区党委十条规定、自治州党委十二条规定及《党政机关厉行节约反对浪费条例》，建立完善了不赞同“四风”的长效机制。依据伊犁州卫生局党组贯彻落实《建立健全惩治和预防腐败体系20xx-2017年工作规划实施意见》的要求，制定我院工作计划，责任落实到人，全面开展廉政风险防控工作。坚持院务公开，严明行业纪律，深入治理医药购销领域商业贿赂；进一步加强医院文化建设和医德医风建设，建立医德医风建设长效机制，落实医师执业考核制度和医德医风考评制度。开展医务人员法制纪律教育、人文素质培养和职业素质教育。增强院务公开意识，全面推行院务公开制度。医院全力创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。医院职工对医院管理工作的评价与满意度与社会对医院服务及质量的评价与满意度均做到了双丰收。
（二）全面落实医疗卫生行风建设“九不准”
修订建立了科学的医疗绩效评价体系，以综合绩效考核为依据，明确规定了个人收入不与业务收入直接挂钩；在门诊大厅电子屏滚动播出诊疗、药品收费标准，提高了收费的通明度；完善了医药收费复核制度，以确保医院管理系统信息的准确。制定接受社会捐赠资助管理办法，所有捐赠资助行为公开透明，接受全院监督。按照国家规定发布医疗广告，发布内容做到真实可靠，绝无虚假。严格加强本院信息系统管理，特别是药品、医用耗材用量统计的管理，严格处方统计权限。
（三）坚持公立医院的公益性，把维护人民群众的健康权益放在首位。
积极参加我市的医疗保障救治体系，完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他医疗卫生保障任务。积极开展下乡义诊、志愿服务、对口支援等多种形式的公益性社会活动。控制医院特需服务的规模，处处为病人着想，积极推进临床路径及单病种质量控制等工作，在全院内科、妇科、皮肤科、理疗科等临床科室已推行16种疾病的临床路径，不仅减轻了患者的经济负担，更保障了医疗安全。医院根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、报告、预防等任务。严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。
（四）医院基础设施得到逐步改善。
搬迁项目立项，建设新址位于xxx,规模，建筑总面积xxx平方米，资金总投入xxx万元。医院的整体搬迁新建将基本建立起医疗、预防、康复、保健、养生等功能齐全、覆盖xx州直、乡镇的`xxx医疗服务网络和教育、科研服务体系，将使我院的基础设施条件达到与其服务功能相适应的标准，成为我院乃至xx医药事业发展史上的又一里程碑。
（五）高度重视人才的培养和干部队伍的建设。
医院积极承担进修、实习的临床教学任务，尤其近叁年来派遣医务人员分批赴xx市中医医院、自治区医院、进修学习，他们带回了新的理念与技术，加强了医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力，也大力促进了医院的发展和干部队伍的建设。
（六）医院管理实现新突破。
一是医疗服务方面，全体医务人员进一步强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。积极探索适合医院院情的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。加强门诊信息公开与咨询服务，规范预约诊疗工作制度，优化门急诊和入、出院服务流程，简化环节，提高效率，通过提高医疗技术，增加医疗手段，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并通过投诉不断改进工作。
二是医院依法执业、按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。医务人员依法执业，不断根据业务需要，严格执业地点的变更。建立健全并严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。贯彻落实《病历处方书写基本规范》，加强病历内涵建设，提高病历质量。完善医疗技术准入和管理制度，加强医疗临床技术管理，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。每年对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；加强了第二类医疗技术临床应用的管理，不得开展未经批准技术的临床研究和临床应用；加强对医疗技术临床应用情况进行规范化管理，并实施动态管理；建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和医疗器械行为。加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。能主动报告医疗安全（不良）事件。
三是完善医院药事管理委员会相关工作与管理制度并认真落实、贯彻落实并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药;完善并认真落实处方点评制度;加强合理用药监测，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预;规范抗菌药物临床应用管理,建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作;以严格控制i类切口手术预防用药为重点，建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实;建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。
管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实;加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用；确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统；加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练；加强对放射科、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。
六是加强护理工作，落实基础护理和专科护理。改善护理服务，提高护理质量。进一步建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬；细化分级护理的服务内涵、服务项目，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，扎实开展“优质护理服务示范工程”活动。
（七）进一步完善经济管理工作。
严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责。坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。建立健全医院财务会计内控制度并有效实施。建立健全医院内部审计制度并有效实施。建立医院成本核算与控制制度并有效实施。严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费政策，规范收费管理工作。严格资产管理，确保国有资产安全、完整。建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。严格遵守《政府采购法》、《招标投标法》。
（一）亮点：
今年以来，医院各项工作均取得长足进步，多次获得上级部门的肯定，医院工作今年再上新台阶。在去年年检取得高分的情况下，医保工作今年取得新辉煌。医院今年的重头戏，新医院的建设也如期进行，医院即将迁入新址，作为一个新平台，医院获得了更大的发展空间。
（二）不足：
在取得成绩的同时也要看到，医院也存在不足之处，主要表现在作为二级甲等专科医院基础建设还不完善、新技术新项目急待增加。但医院建设不是一朝一夕的事情，而是需要在建设过程中不断完善，不断创新的工作。综合以上，依据《关于开展州直二级以上医疗机构巡查工作方案》的精神，医院将保持已取得的成绩，继续努力。为创建合格的公立专科医院作出自己的努力。
xxxxxx医院。
20xx年5月15日。
大型医院巡查工作汇报
1.1（2）优化门诊环境与流程。
（1）设置导医台、分诊台、健康咨询台，热情主动迎接患者，了解病情，帮助患者做好预检分诊，指导患者就诊；耐心解答患者咨询、疑问、指引路线、电话咨询等，及时给予解决问题提供帮助，做好投诉接待工作，及时向主任护士长反馈。
（2）流动服务，主动迎接，协助老弱病残就诊。认真观察待诊患者的病情，遇有病情病情变化或为重患者，及时送往急诊科或相关科室就诊，实行“先就诊，后结算”模式。
（3）实行首问负责者，主动热情接待患者，提前告知患者就诊卡内预存金额，以便减少排队缴费的次数，缩短就诊时间。
（4）维持良好的就医环境，患者聚集较多时，及时疏导。随时维持挂号窗口前排队秩序。
（5）开展了预约就诊，与本部客服中心同步电话联系，及时获得本部专家在西院区的坐诊专家及确定时间。
（6）计划免疫接种工作通过合理布局、耐心解释协调、三次工作流程细化再造，提高了接种速度、工作效率及质量。
（7）优化就诊环境，提高患者满意度。门诊大楼从外围到室内包括卫生间都做了整体改造装修，每个诊室按本部诊室的要求，统一合理布局。每层楼梯口设置了诊室分布图及路标，走廊、卫生间、楼梯间地面张且了“小心地滑”“小心摔倒”“小心台阶”“禁止吸烟”等安全提示语。
（8）门诊输液室设在住院部大楼一楼，由门诊护士担任输液工作，给患者及医护人员的带来不便，并且存在一定的医疗安全隐患，在护理部的协调下，搬至门诊部一楼，由急诊科护士承担此项工作，方便了患者，同时也杜绝了安全隐患。
（9）在采血室配备糖果及50%葡萄糖，给发生低血糖或者晕血的患者使用。
（1）设立便民服务台，为老弱病残孕及危重患者免费提供轮椅，同时护送到相应的诊室及病房就诊、治疗。
（2）为前来就诊的患者提供一次性水杯，热水。提供便民服务袋、内有针线包、老花镜、纸张、笔、指甲剪、胶水、雨伞方便患者的需求。
（3）安装自动检验报告单打印机，并派专人引导、帮助患者打印检验报告。
（4）装置了自动取款机，为患者在急需情况下提供了方便.（5）体检中心工作：2016年8月份西院区院正式成立体检中心，完善了体检中心服务流程，在原有的常规体检和健康管理基础上，开展了特色服务项目。
1.1（4）扩大优质护理服务工程覆盖面，丰富优质护理服务内涵（1）增加护理人力资源。西院区于2015年9月开业以来，由于人力资源缺乏，申请增加新进护理人员17人，并先后从本部派来9名护理骨干对各科室的人员进行支持，并通过竞选院本部派来8名护理骨干担任护士长，增加西院区的护理力量，使西院区临床护理力量得到加强，做到按照责任制整体护理的要求科学配备护士，普通病房实际护床比0.4:1，门（急）诊、手术室等部门根据门（急）诊量、治疗量、手术量等综合因素合理配置护士。
（2）根据《甘肃省人民医院护士分级管理办法》、《甘肃省人民医院护士分级管理补充细则》等文件精神，在各科室初步定级申报的基础上，与人事科共同审核，完成对西院区原有在岗的95名护理人员的定级工作：n0级4人，n1级9人，n2级35人，n3级20人，n4级25，n5级2人。
（3）改革护理工作模式，实施责任制整体护理。实行以责任护士为主体的连续性责任制整体化护理模式，改变原来的功能制排版模式，采取与本部护理排班模式同质化的管理，实施apn加弹性排班，责任护士全面、连续了解患者的病情、治疗及护理，患者知晓自己的责任护士，较好的提高了患者的满意度。
（4）实施护士岗位管理及分级管理。根据西院区的实际情况，延伸院本部的护士岗位管理和分级管理，按需设置护士岗位，制定各临床护理单元的岗位及各层级护士岗位职责，实施护士按层级上岗，将护士岗位管理、分级管理与培训、人事代理级别挂钩，形成护士岗位管理、分级管理、培训、人事代理级别、绩效分配一体化的护理人员管理长效机制。
（5）绩效分配采用岗位班次系数和护理质量考核相结合的方式，对护理单元的管理实施绩效考核。遵照本部统一制定的各岗位及班次系数，制定西院区护士岗位系数，总务护士（0.8—1.0）；办公护士（0.9—1.1）；责任组长（1.0—1.2）；责任护士（a班d班0.9—1.1；p班1.1—1.5；n班1.5—2.4）；助理护士（0.5）。护理单元成立绩效管理小组及护理岗位任职资格认定小组，负责本护理单元的绩效管理及护理人员的岗位资格认定，并根据实际情况进行调整各岗位系数，制定绩效工资的二次分配方案，实现同工同酬、多劳多得、优绩优酬。对手术、门急医技系统、中央运输各护理单元的岗位系数由绩效管理小组根据岗位实际工作特点申报，护理部审核同意后实施。
（6）遵照本部的人事代理管理规定，对西院区聘用护理人员全员人事代理。全面实行西院区护理人员人事代理，其收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等均与在编护士一视同仁，目前西院区院有12名护士长，其中7名为人事代理，增强了护士队伍的稳定性，同时加强动态管理，使护士离职率低。
（7）夯实基础护理，倡导主动服务，提供人性化护理。
1）门诊部在门诊大厅每周举办1-2次健康角，对就医患者进行健康教育和答疑咨询；增加便民服务,为患者主动排忧解难。
2）在住院部建设舒适温馨病区：各护理单元护理人员“体贴入微”，开动脑筋，结合自身特点，开展优质护理服务，除了备有便民袋、爱心雨伞、护理园地、术后“爱心包”及“危重患者爱心包”等，医护人员还利用各种有效的护理创新向患者提供服务，例如内二科的图书屋、内一科自制的留置针丝袜保护套和监护仪导联线收纳袋、外一科自制的引流袋固定袋、外二科自制的一次性固定带在骨科中医治疗中的应用、妇产科创新的folley促宫颈成熟的临床应用等等，点点滴滴换来患者一封封感谢信和一面面锦旗。
3）为进一步提高医疗护理服务质量，在外二科试行“医护患一体化工作模式”：该模式打破原有的医患、护患两条平行线的模式，重建医护患三位一体的暂新工作格局，医生和护士共同查房及讨论，护士参与诊疗计划的制定，为患者提供整体化医疗护理服务。该模式即极大地改进了护士被动的工作习惯，提高了护士的工作积极性和专业技能，又便于医生更全面的了解患者的生理、心理需求，及时调整诊疗方案，更加有利患者的康复，营造温馨和谐的医患关系。
4）在各科室成立危重患者护理小组及心理辅导小组，对危重患者实施个性化化护理的同时对其家属进行心理辅导，缓解家属的焦虑心理，提高危重患者的满意度。
（9）制定西院区各区域护理人员岗位服务规范，进行培训并落实，规范西院区护理人员的服务行为。制定各区域护理人员服务规范及语言行为规范，规范门急诊、病区、手术室、产房、中央运输等部门护理人员的语言及行为规范，使各级护理人员从进病房敲门、对患者使用尊称、及接听呼叫器、主动解答患者的问题做起，同时护理部每月多次下科室现场对相关护理服务内容的落实情况进行督察，将考核及督查结果与科室月质量考核结合，逐步改变了西院区护理人员的懒散状况，使患者对护士的满意度不断提升。
（10）积极延伸开展护理服务，不断丰富护理服务内涵。为了更好地为一线服务，成立中央运输，为临床医疗护理服务提供支持保障作用。成立中央运输以来，承担标本收取、药品配送、院内外患者陪检等工作，便于医生及患者就诊、就医。
（11）加强细节管理，不断提高护理质量。运用品管圈的管理方法，从护理环节和细节入手，从一线护士入手，“重细节、重过程、重基础、重具体、重落实”，在护理工作每一个环节和细节上精益求精，不断优化工作流程，从而达到护理质量持续改进。2016年各护理单元均已开展品管圈活动。
（12）护理专科服务。2017年一季度，陆续开展了伤口护理、静脉治疗、糖尿病专科护理三个专科小组，各小组已初步开展培训活动，为西院区专科护士的发展奠定基础。
（13）科研、论著、论文、进修学习。西院区本科25人，占20.83％；大专61人，占50.84％；中专34人，占28.33％，人员的学历普遍低下，但是2016年西院区获的院内科研一项，向省上推荐护理科研3项，发表论文12篇，出版论著1本。近一年派往本部进修学习人员共计30余人，使西院区护理人员的理念、技能与本部接轨，更好地为患者服务。
1.1(6)开展“志愿者服务在医院”活动。
西院区于2016年7月临时招收一批志愿者与门诊社区工作人员、各职能部门的工作人员、各科室主任及护士长，利用业余时间下社区参加社区义务诊疗活动。
1.3健康教育、咨询和义诊等多种形式的公益社会活动。
（1）开展社区宣传、家庭医生签约工作。多次组织省医专家进社区大型义诊活动，内容多样，涉及内科、外科、妇科、儿科、口腔、眼科等多个专业领域，形式更是丰富多彩，知识讲座、医患面对面交流咨询、现场就诊，发放保健包等措施，使辖区居民在家门口享受到星级服务。家庭医生签约2179人次，充分发挥了医疗资源共享，让患者第一时间得到救治及上门服务。
（2）组织人员参加“永靖县人民医院的义诊活动”；助西院区院办举办开业一周年暨大型义诊活动。
（3）协助妇产科积极组织开展“准爸爸、准妈妈及孕期保健培训班”。
（4）保健包发放：2016年1月份社区人员入户共计发放保健包2100户。
（5）脑卒中筛查工作：2016年3月份，秀川卫生服务服务中心以社区、乡镇常驻居民为基础的筛查工作，建立筛查对象的详细人口档案。通过社区脑瘁中筛查发现2000例参与者中136例为脑卒中高危人群，脑卒中患病人数13人。
（6）选派人员协助医院圆满完成2016年兰州国际马拉松赛的医疗保障工作及其他保健任务6次。
（7）为社区免疫接种提供便民服务。通过优化疫苗接种环境、避免交叉、提高接种速度、提高接种儿童家属满意度提高患者与社会的满意度，为医院赢得良好声誉，优化工作流程，提高接种工作的效率与质量。
（8）七里河门诊工作改进了居民健康档案的建立工作，增加回访制度，重新建立档案420份，建档后随访216份。协助院本部开展义诊两次：4月上旬协助疼痛科进行疼痛义诊，义诊，7月下旬协助院农工党举行了全科义诊，收到了良好的效果。发放西院区宣传资料及各科室电话号码670份，广大居民对此次活动反应极好，尤其是宣传资料及联系电话的发放有效解决了他们患病时的燃眉之急。
（9）门诊一、二楼分别安装电子信息大屏，以此让广大患者了解相关疾病的的专家，未就诊提供方便。
（10）门诊各区域及各病区定点放置健康教育手册；
（11）分诊台护理人员承担部分关于服药、检查等注意事项的健康咨询；
（12）每周定期组织门诊护理人员在门诊大厅、住院部一楼大厅显眼处，向社会大众及来院就诊患者及其家属开展公益性健康角ppt小讲堂。为大家讲解常见病的知识及日常预防小常识，传播健康生活新理念。
2.4医院是否建立双向转诊制度及流程。
针对西院区护理人员基础能力较差的实际情况，根据护士岗位管理要求对其重点进行基础培训及专科护培训，提高全院护理人员素质。
（1）加强护士长培训，提高护理管理能力：制定护士长培训计划，组织集中理论培训，轮流派往本部参加管理培训、邀请本部优秀护士长来院培训、邀请本部护理部主任及科护士长来西院区进行护理管理查房、组织护士长之间相互讨论学习、护理部下科室现场指导等方式，提高护士长的管理水平。组织护士长培训7次，主要内容涉及护士长应具备的素质与能力、护理质量及护理安全管理、优质护理服务、品管圈管理方法、护理业务查房、护患沟通技巧等。同时对护士长进行护理核心制度培训及考核。
（2）制定各层级护士培训计划和考核标准，组织全院护理人员理论知识培训29次，理论考试11次；每月组织人员到本部护理培训中心进行技能培训，同时组织护理技能培训及考核10次。
（3）每月对护理核心制度、应急预案、工作流程进行现场考核，与科室当月质量考核挂钩。
（4）.对全院护理人员进行《2015版心肺复苏指南》培训及急救情景模拟考核。第一次考核合格率50%，第二次考核合格率96.3%。
（5）制定西院区护士在本部培训计划，派护士于本部进行分批培训。安排院本部护理骨干到西院区轮转，进行交叉培训。（6）护理人员在职教育情况：参加在职继续教育人数49人，其中在读本科人员40人，在读大专人员10人。2016年内取得大专毕业的6人，本科毕业1人。
（8）制定了各科室护士分层级培训计划的要求及制度，规范各科护士培训，培训计划中包括业务讲课、业务查房、晨会提问、读书笔记、急救情景模拟培训等项目，要求各科室成立临床实践能力考核小组，对各级护士进行培训和考核，护理部每月督察各科室培训计划的落实情况，纳入科室质量考核。
（9）通过举办护理技能大赛，提高全院护理人员的技能操作水平。在全院开展技能训练的基础上举办了2016年西院区护理技能大赛。通过技能大赛活动，使全院护理人员的技能操作水平在比赛训练中得到较大的提升。
12.落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性。
根据本部制定的甘肃省人民医院护理人员综合绩效考核制度，对西院区护理人员进行岗位管理和分层管理，并与绩效考核制度结合起来。建立了以工作数量、服务质量和工作绩效为主，以经济指标为辅的分配机制。实施医院对全院护理工作进行绩效考核、护理部对护理单元进行绩效考核与奖金分配、护士长对病区护士进行绩效考核与奖金分配的三级考核体制，保证了责、权、利的统一。绩效考核遵循合理拉开档次，向高风险、高技术含量、临床一线和夜班倾斜的原则，根据不同岗位的责任、技术、劳动复杂程度、承担风险的程度、工作量的大小、患者满意度等不同情况，拉开同病区内护理人员的绩效分配档次，实现同工同酬、多劳多得、优绩优酬，充分调动护士的积极性。
21.6积极改进入、出院流程，为患者提供及时、便捷的入出院服务；（1）改进制作了出入院流程，为入院患者提供积极主动地服务。（2）对出院患者及时做好出院证明，协助行动不便的人员办理出院手续，为患者提供病历复印咨询等服务，不断改进医院内网出入院办理程序，方便医生、护士、病人。
（2）举办了人文关怀、沟通能力的情景剧比赛，护理部先后两次召开“加强人文关怀促进护患和谐”座谈会，各科室均开展了不同形式座谈、培训、案例分享等。
（3）建立医患沟通本，每月科室召开医患沟通会一次，护理部每月参加科室的医患沟通会。
（4）各护理单元结合专科特色，认真做好患者的入院教育、住院护理、出院指导、出院后访视等工作。设立健康教育护士，每天进行健康教育及康复指导，使病员真正得到心理康复，早日回归社会，提高生活质量。
（5）为了贯彻执行院本部下达的“关于在全院开展改善服务态度、提高服务质量、提升患者满意度活动”的文件精神，举办《护患沟通案例分析及沟通技巧分享》大会。护理部设置25个沟通案例，在大会现场以科室为单位，采用案例分析、情景模拟、现场解答等方式，分享交流，提高护士整体的护患沟通技巧，改善护士服务态度，进一步提升护理服务质量及患者满意度。
（6）成立六个医护患微信沟通群，搭建医护患交流平台：以“一切以患者为中心”的理念，在西院区门诊及5个临床护理单元成立医护患微信沟通群，架起六座医护患沟通的连心桥，为患者提供健康资讯、病历复印指导及预约、答疑解惑、入院咨询等，不仅使患者学习到健康保健知识，建立了快乐和友谊，还使医护工作者收获了患者的信任和认可。
（7）统一制作“护理园地”展板，包括服务明星、专科特色、医护天地、护理文化四大模块，每月更新一次，开展护患沟通、健康教育及服务明星的评选等，即可活跃科室的护理文化，激发护士的工作热情，又可向患者及家属进行健康知识宣教，达到宣传的目的。
（1）加强了护理不良事件上报制度的培训和落实。
（2）每季度对护理不良事件进行分析反馈，查找原因，制定整改措施，不断改进工作，降低发生率。
（3）建立入院防跌倒、坠床、压疮等评估制度，降低患者意外并发症风险。
（4）护理部加强对压疮高危患者的巡视督查，有压疮警报时，及时下科室指导护士长采取有效的预防措施，各科上报的压疮例数共计13例，其中院内（难免）6例，院外7例。各科主动上报护理不良事件共计46例,其中：隐患事件20例，职业暴露9例，不良治疗6例，管道护理不良事件3例，意外事件3例（跌倒2例，采血后晕倒1例），病人转运不良事件2例，皮肤护理不良事件2例，公共设施不良事件1例。
大型医院巡查自查报告
根据周口市卫计委《关于开展大型公立医院巡查工作的通知》（周口卫生计生函[2017]136号）文件精神，我院迅速按《周口市大型公立医院巡查自查表》逐项展开自查工作，将具体自查情况总结如下：
一、指导思想明确，组织制度到位。
医院深入贯彻落实党的十九大精神和《中共国家卫生计生委党组贯彻落实的实施办法》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。医院在院两委的领导下，层层负责，分工明确，落实到人，实行责任追究制。督查方式以定期与不定期相结合，做到每月由分管院长具体负责，及时通报，及时整改，并与季度考核相结合。医院健全医院组织结构，完善了各项管理规章制度。对科学规范的公立医院管理体制也进行了积极探索。
二、工作重点突出，内容涵盖全面。
（一）始终坚持反腐倡廉建设。
1、医院反腐倡廉建设总体情况良好。医院建立了以李涛院长为组长、纪检书记为常务副组长、两委班子成员为副组长、相关科室负责人为成员的惩防体系建设领导小组，完善了医院纪检监察室建设，制订了反腐倡廉相关工作计划，细化了工作目标和措施，将惩治和预防腐败体系建设工作纳入医院整体工作这中，制定了具体的工作计划和方案，统一部署落实，切实贯彻落实了党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制、《中共国家卫生计生委党组贯彻落实的实施办法》、中央八项规定等相关规范制度，并针对医院日常工作中“权、钱、人、项目”等重点环节制定了完善的规定和实施细则，形成了较为完备的制度体系，并认真贯彻落实；有针对性的对全院干部职工开展了形式多样的反腐倡廉宣传教育活动；完善了廉洁风险防控工作，安装了电子监察系统，实施了廉洁风险动态监控，实行了党风廉政建设台账式管理。
2、健全完善了决策机制。健全了党委、行政领导班子议事规则和工作规则，落实了“一把手”末位发言制；建立并落实了“三重一大”事项集体讨论决定制度，健全了决策权、执行权、监督权相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，无主要负责人直接分管人事、财务、基建和物资采购等违规现象；健全了民主决策制度，充分发挥了职代会和专业委员会的职责职能。
3、严防商业贿赂现象。积极在全院干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，加强了对财务、基建、药剂、信息、采购等重点部门和关键岗位人员的监督，加强了处方权监管，落实了药品用量动态监测和超常预警制度，不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，安装了反统方系统，防范非法统方，强化处方管理；全面落实了医药购销廉洁协议制度、医药购销领域商业贿赂不良记录制度。
4、加强了医德医风建设。建立并落实了医师定期考核管理制度，健全了医德考评制度，完善了全院干部职工医德医风考评档案，积极开展满意度调查工作，定期收集社会评价意见反馈全体职工，不断整改完善提高，持续改进。
5、推行院务公开。健全了院务公开组织领导，全面落实了院务公开工作机制。
6、创造了良好环境，大力宣传典型，职工满意度高。制订了较为详细的职工工作制度，开设了职工食堂，对新招的外地职工负责安排住宿，条件优越，环境优美；大力宣传和表彰服务过程中先进人物和先进事迹，营造了人人争优的良好氛围，职工对院领导班子、对工作环境、生活环境、医院建设与发展满意度高。
（二）切实贯彻落实了“九不准”
将医疗卫生行风建设“九不准”、医疗机构从业人员行为规范等编印成册，全院干部职工人手一册，并组织学习，医院组织督查专班不定期地下科室督查学习成效，积极查处违反“九不准”规定的行为，目前未发现全院各部门和职工有违反“九不准”情况。
（三）建立了医院管理科学长效机制。
1、落实了公立医院改革重点任务工作，切实维护人民群众健康权益。开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了门急诊环境和流程，开设了便民门诊服务，急诊绿色道24小时畅通，推行了同级医疗机构检查、检验结果互认、优质护理服务、“志愿者服务在医院”活动，落实了医疗投诉处理办法、首诉负责制；坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，开展健康教育和患者随访、健康咨询和义诊等多种形式的公益社会活动。
2、认真落实了对口技援、支边等医疗工作。与郑州大学第一附属医院签订了对口支援协议并认真落实；对高集乡卫生院、观堂镇卫生院、涡北镇卫生院基层乡镇卫生院签订了对口支援协议，定期派驻专家通过。
教学。
查房、手术示教、专家门诊等多种方式对基层医院进行技术培训，建立并实施了双向转诊制度与相关服务流程，承担并出色完成了政府指派的大型社会活动医疗保障任务。
3、开展了临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。健全了临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度，完成临床路径培训工作，认真开展了县级医院50个临床路径病种，入径率达标；推行了日间手术。
4、出色完成了传染病等疾病的救治工作。建立了健全的传染病管理制度及诊疗操作规范，加强了人员培训，实行了传染病预检、分诊制度，落实了食源性疾病监测报告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等传染病的防治工作；严格执行了《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。
5、开展了住院医师规范化培训工作和各类科研工作。健全了住院医师规范化培训领导小组，明确规培师资，通过院内网络、转科培训、技能操作考核、学术活动等多种形式对住院医师进行规培；制订了切实可行的科研规划和工作计划，并积极实施研究工作。
6、医院设置、功能和任务进一步完善。制订了医院发展目标和中长期发展规划，集全院之力按三级医院标准建设新院，2018年实现整体搬迁，届时医院设置、功能将更趋完善。
7、加强了领导班子能力建设、作风建设。院领导定期接受相关法律法规规章和管理知识培训，加强了领导班子团队意识和协作精神。
8、加强了人才培养和梯队建设，建立了全员聘用制度和岗位管理制度。完善了卫生技术人才培养和梯队建设规划并切实实施，定期组织了医务人员“三基三严”培训考核，考核全员达标，加强了重点学科建设和人才培养，对学科带头人实行选拔和激励机制；建立了全员聘用制度和岗位管理制度，严格人才引进（临床医生要求一本以上，医技人员要求二本以上、护士要求全日制大专以上），聘用和岗位管理负责相关规范。
9、落实了岗位绩效考核制度和社会保障政策。建立了综合绩效考核制度，医院奖金分配实行了按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬等相关政策，充分调动了医务人员积极性；贯彻执行了社会保障制度，切实保护了员工合法权益。
10、完善了医院管理规章制度和组织机构，建立了科学规范的医院管理体制。成立了职工会，建立了各专业质量管理委员，完善了民主管理和院务公开制度，领导班子分工明确，职能部门独立设置并正常运转，医院管理规章制度和岗位职责健全；实行了院长任期目标责任制和离任审计制，开展了新农合住院病人即时结报工作，医院管理信息化建设逐步完善。
11、积极开展临床重点专科建设，提高了医院核心竞争力；医院建设与发展有亮点和新举措。把维护人民群众健康权益放在第一位。积极参加无锡市及崇安区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。积极开展义诊、百名医生下企业等多种形式的公益性社会活动。控制医院特需服务的规模，处处为病人着想，积极推进临床路径及单病种质量控制等工作，到年底为止，在全院已在外科、眼科、妇科及儿科推行5种疾病的临床路径，大大减轻了患者的经济负担，保障了医疗安全。医院根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。
（二）医院历来重视人才的培养和干部队伍的建设，尤其近两年来派遣医务人员分批赴新加坡、上海等高级别医院进修学习，带回了新的理念与技术，加强了医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力，也大力促进了医院的发展和干部队伍的建设，同时医院的梯队建设也愈发厚实，“赛马不相马”一直作为医院选拔人才的座右铭。
（三）医院建立了全员聘用制度和岗位责任制度。落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动了医务人员积极性。根据无锡市的社保政策，落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益。
（四）医疗服务方面，全体医务人员进一步强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。积极探索适合医院院情的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。加强门诊信息公开与咨询服务，规范预约诊疗工作制度，不断提高门诊患者预约挂号、预约诊疗服务比例。优化门急诊和入、出院服务流程，简化环节，提高效率，通过提高医疗技术，增加医疗手段，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并通过投诉不断改进工作。
（五）医院依法执业，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。医务人员依法执业，不断根据业务需要，严格执业地点的变更。建立健全并严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。贯彻落实《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》，规范病历书写行为以及电子病历系统建设和电子病历的临床应用，加强病历内涵建设，提高病历质量。完善医疗技术准入和管理制度，加强医疗临床技术管理，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。每年对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；加强了第二类医疗技术临床应用的管理，不得开展未经批准技术的临床研究和临床应用；加强对医疗技术临床应用情况进行规范化管理,特别是白内障超声乳化技术和妇科内镜诊疗技术的准入管理；完善手术分级管理制度，严格依据河南省制定的医院手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理；建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为。加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。能主动报告医疗安全（不良）事件。
（六）完善医院药事管理委员会相关工作与管理制度并认真落实;贯彻落实《中国国家处方集》，制定医院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药;完善并认真落实处方点评制度;加强合理用药监测，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预;规范抗菌药物临床应用管理,建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作;以严格控制i类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制;建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实;建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。
（七）继续推进与落实“病人安全目标”;落实各项查对制度，认真做好手术、输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害;加强手术室、血液透析室、消毒供应室等重点部门以及医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控；开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。输血管理委员会进一步做好临床用血的规范管理和技术指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作；临床科室根据用血规范和实际工作情况，制定月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估；输血科进一步完善质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放；建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。
（八）加强医院后勤保障管理，做好消防、保卫以及水、电、气、暖供应的安全管理工作。建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实;加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用；确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统；加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练；加强对放射科、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。加强医疗质量管理与控制,积极配合卫生行政部门主导的质控中心建设，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。
（九）加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。进一步建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬；细化分级护理的服务内涵、服务项目，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面；扎实开展“优质护理服务示范工程”活动。
（十）财务方面严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责。坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。.建立健全医院财务会计内控制度并有效实施。建立健全医院内部审计制度并有效实施。建立医院成本核算与控制制度并有效实施。严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费政策，规范收费管理工作。严格资产管理，确保国有资产安全、完整。建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。严格遵守《政府采购法》、《招标投标法》。每季对医院经济运营绩效进行初步评价。
（十一）医院建立完善惩治和预防腐败体系。定期考核医院基层党组织建设。落实医师执业考核制度和医德医风考评制度。加强医院文化建设和医德医风建设，开展医务人员法制纪律教育、人文素质培养和职业素质教育。增强院务公开意识，全面推行院务公开制度。医院全力创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。医院职工对医院管理工作的评价与满意度与社会对医院服务及质量的评价与满意度均做到了双丰收。
三、
亮点与不足。
（一）亮点：
今年以来，医院各项工作均取得长足进步，多次获得上级部门的肯定，医院工作今年再上新台阶。在去年年检取得高分的情况下，医保工作今年取得新辉煌。医院今年的重头戏，新医院的建设也如期完工，医院即将迁入新址，作为一个新平台，医院获得了更大的发展空间。
（二）不足：
同时也要看到，医院也存在不足之处，主要表现在作为两大专科，还未取得市级重点专科的名称，新技术新项目急待加强。但医院建设不是一朝一夕的事情，而是需要在建设过程中不断完善，不断创新的工作。
综合以上，依据《河南省大型医院巡查工作方案（2015版）》的精神，医院将保持已取得的成绩，继续努力。为创建合格的公立大型医院作出自己的努力。
大型医院巡查自查报告
为了配合我院大型医院巡查活动，根据《大型医院巡查医院自查工作方案》，科室高度重视，结合我科实际情况开展自查行动，具体工作总结如下：
一、加强业务培训，夯实基础质量：
我科室采取课内讲课和自学相结合的方式，学习医学基础知识，如：人体解剖学、生理学、病理学、药理学、医学微生物和免疫学等，夯实基础；学习《三基手册》，提高专业业务能力；安排课内讲课培训常用项目，掌握常见结果不符情况解决办法。加强科内轮转，实行考核制度，做到科室人员人人合格，人人过关。
二、加强室间质评和室内质控，提高报告质量：
通过自查，找到薄弱环节，做好室内质控及与市内医院之间的比对工作，提高检验报告质量，同时，我们进一步完善了sop文件，及时更新了设备手册，重新修订程序文件、操作规程、规章制度及记录表格，检查各种记录表格填写是否完整，确保资料的及时性、准确性和完整性。
三、加强了临床沟通制度：
人人下临床，对自己所做项目认真听取临床医生的意见，做到以临床为中心，提高服务质量，服务于临床。加强急诊绿色通道管理，优化服务系统与流程。
人员培训及考核管理程序。
适用于与本科质量活动有关的专业人员培训和考核管理。3职责。
3.1科主任主持本科人员的配备与考核，批准《人员培训年度计划》，安排有关人员的内外部培训。
4.1科主任负责人员配备及资格确认。
4.1.1根据有关规定和检验工作的需要，确定免疫科的各岗位设置和任职条件；
(1)根据各岗位任职条件的要求，拟定各层次工作人员的继续教育计划。
根据所在岗位，安排相应的专业知识培训。还须包括下列培训内容：实验室认可、标准化知识、卫生行业法律法规、实验室安全知识。
4.3.1检验人员必须具备规定的相关学历和取得相应的专业技术任职资格。
4.3.2人员上岗前,科主任组织对聘用人员进行“三基”培训和考试，考试合格后准予上岗。
4.3.3贵重、精密仪器设备操作资格考核。
凡使用贵重精密仪器设备，由供应商指定的专业技术工程师进行。
(5)培训后科主任对能力提高的确认。
4.4.4《员工培训履历表》是每位员工所接受过培训的历史记录，内容包括：(1)培训日期；(2)培训目的；(3)培训内容；(4)培训结果。
(5)主要专业技术业绩、成果、发表论文或专著等。(6)重大质量事故的记录。
(7)科主任对其能力、资格的确认记录及相关授权记录。(8)工作人员健康状况记录，包括接触职业危害的记录和免疫接种的情况。
4.5培训效果的评审。
每次培训的效果由培训组织方或科主任给予评价；新技术应用，新项目开展，对项目承担人的工作能力由科主任组织质量和技术负责人进行评价。
检验程序的质量保证1概述。
2.1质量负责人组织完成上级下达的样品考核任务；负责审批质量控制活动计划；组织对上述活动的可行性和有效性评审。
2.2质控组负责制定年度质量控制计划；组织质量控制活动的实施；负责对质控数据进行统计分析。
b.使用相应的参考物质，有证书说明其材料的特性；
e.使用行业规定的、性能确定且普遍接受的协议标准或方法；f.供应商或制造商须提供的有关试剂、程序或检验系统的溯源性文件。
3.3质量监控计划的制定、实施和评审。
年度计划中包括质量监控计划，由质控组组织实施，实施情况应记录并整理分析报告。质量负责人负责监控所采用质量监控方法和监控结果，进行有效性评价，结果融入管理评审报告，以利不断改进提高。
3.4所有记录由质控组整理交由文管员保管。
市中医院大型中医医院巡查自查总结
教学。
预防保健于一体的综合性国家三级甲等中医医院。
20xx年，医院根据某某省卫计委《关于印发某某大型中医医院巡查工作方案（20xx—20xx）的通知》（某卫中医发[20xx]x号）精神，严格对照细则，加强组织领导，以问题为导向，坚持实事求是，认真开展自查，现将本次自查情况总结如下：
一、细节入手，真抓实干，主要工作亮点纷呈。
（一）落实四个“全面”，稳步推进医院反腐倡廉建设。
医院的反腐倡廉体系建设得到了进一步巩固和强化。
严格落实领导干部个人事项报告制度。在元旦、春节、中秋等重要节点，强化对公款送礼、公款吃喝、公车私用等不正之风的警示教育和监督检查。
组织医院中层干部、重点岗位人员到某某监狱进行警示教育、填写《廉政风险识别和自我防控表》。
3.全面推行“三重一大”制度，规范权力运行。医院将“三重一大”列为班子建设的重要内容，将其与党风廉政建设、预防职务犯罪和推进医院科学发展紧密结合起来，对涉及医院发展建设中的重大事项、关系到职工切身利益的重要问题，坚持民主集中、坚持群众路线、坚持依法决策、坚持责任追究的原则，做到集体领导，集体决策。建立健全“三重一大”事项集体讨论工作机制和党委、行政领导班子议事规则，实行“一把手”末位发言,院长办公会、党政联席会、职代会的决议，通过院内公示、院周会传达、党务公开等方式主动向本单位干部职工公开。
4.全面加强医德医风建设，塑行业清风正气。医院贯彻落实医疗卫生行风建设“九不准”和《医疗机构从业人员规范》，组织了全院专题学习，制订了《xx市中医院落实加强医疗卫生行风建设“九不准”实施方案》，定期对开单提成、违规收费、参与推销活动、违规发布医疗广告、违规私自采购使用医药产品、违规接受社会捐赠、为商业目的统方、收受回扣、收受患者“红包”等“九不准”行为进行自查自纠，并向上级纪检监察部门汇报自查自纠情况。
各级医师与患者签订了《医患双方不收和不送“红包”协议书》；
严格落实《大额医疗费用开支征求患者同意制度》、《住院费用清单制度》，各项医德医风建设工作落到了实处，获得了患者及家属的肯定，仅20xx年，医院收到患者的感谢信47封，锦旗41面，书法作品及镜屏5副，退还患者红包37次，金额xxxxx元。
（二）坚持公立医院公益性，始终把维护人民群众健康权益放在第一位。
医院坚持“以病人为中心，发挥中医特色优势，中西医并重，提高临床疗效，协调发展”的办院思路，秉承“诚信、仁爱、和谐、自强”医院精神，以救死扶伤为己任，将公平可及和群众受益作为各项工作的出发点和立足点，积极为百姓提供安全、质优、价廉的中医药卫生服务。
20xx年医院成为某省残疾儿童救助“七彩梦行动计划”定点康复机构，相关科室严格落实行动实施方案，为贫困脑瘫儿童提供康复训练，并多次组织社会融合活动，帮助脑瘫和自闭症患儿尽快融入社会。坚持开展公益活动。仅20xx年，医院开展或参加了各类义诊xx次，受益群众xxxx余人次。组织了志愿者服务、无偿献血、防艾宣传、爱心助学等公益活动，组织各类志愿服务活动xxx人次，服务时间累计达xxxx小时。
某某县中医院血透室、皮肤科、icu；
个月或以上时间，不定期了解支援医务人员的工作情况及工作业绩，保证对口支援工作真正落到实处。医院还定期组织专家团到受援医院开展教学查房、疑难病例讨论、示教手术、专题讲座等活动。同时，在抗震救灾、传染病防控、突发公共卫生事件处置中，医院均出色地完成了上级行政部门布置的任务。
（三）多措并举，突出发挥中医药特色优势。
中医药特色优势是中医医院生存和发展的根本，我院在长期的探索实践中逐步形成了一套以中医药考核鼓励政策为引导，以中医药人才梯队建设为保障，以中医重点专科建设为主体，以中医药文化宣传为依托，以中医药科研为支撑的发挥中医药特色优势体系。
1.我院医院“十二五”、“十三五”规划及工作计划中，明确了医院发展的战略目标，有发挥中医药特色优势的具体措施。
2.医院制定完善了发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，引导科室“先中后西，能中不西”。院科二级核算中加强了对中医外治、中药饮片、院内中药制剂等中医药特色应用的综合考核。
中医类别执业医师293人，占执业医师比例为60.16%；
中药人员84人，占药学人员比例为70.59%；
护理人员684人，护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训比例为95.3%，各临床科室医护人员配置符合要求。
认真开展住院医师规范化培训及轮转，夯实医务人员的专业理论和专业技能基础，提高医疗护理水平。根据《中医医院中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。大力开展中医药继续教育工作，全院医务人员继教活动达标率为100%。
通过委培的方式培养硕士x人、博士x人；
建立优秀青年人才库，设立人才培养基金，落实优秀青年人才待遇，首批入库的xx名优秀人才现已迅速培养成长为业务骨干。
大胆“筑巢引凤”，大力引进优秀中医药人才,近三年来，医院共引进优秀本科生xxx名、硕士xx名、博士x名。
20xx年，医院获批成为某某市中医药民族医药人才小高地建设单位，为区域中医药、民族医药的人才培养打造了良好的平台，为医院发挥中医药特色优势提供了有力的人才保障。
4.医院以重点专科为发挥中医药特色优势的主体，突出重点专科的示范引领作用，使全院各专科的中医药特色工作都取得了较大发展。
医院的脾胃病科为国家中医药管理局“十五”重点专科；
骨伤科为国家中医药管理局“十一五”重点专科；
肿瘤科为省中医药管理局重点专科建设项目。
肾病科加大滋肾潜阳活血泄浊法和固肾化瘀汤的临床应用研究，开展中药结肠透析治疗；
肿瘤科是某省中医药防治肿瘤创新平台副组长单位，科室发挥中西医特色，开展射频消融技术治疗肝癌、肺癌，扩展“癌痛散”等中药的运用，减少放、化疗副作用，有效了提高患者生活质量。
同时，医院还积极推广“冬病夏治”、“夏病冬治”、中药“四时膏方”等特色中医药服务，在某某地区形成了响亮的中医药特色品牌。各护理单元还积极开展“杏林早班车”、“脾胃养生操”、“安睡足浴护理”、“温阳益气枕”、“中药健康课堂”等中医特色护理服务，在促进患者康复方面取得了满意效果。
5.医院高度重视中医药文化的建设工作，认真落实国家中医药管理局《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》及相关文件要求，将中医药文化建设作为医院总体发展规划的重要组成部分和发挥中医药特色优势的重要依托。
医院结合自身特点及桂中地域文化特点，将中医药文化融入医院精神，并在医院发展战略、院歌、院徽、员工行为规范、临床医疗护理工作要求及医院建筑装潢中加以体现。同时，医院还通过举办各种社会活动，传播中医药文化，借文化平台，向人民群众宣传中医药特色。其中20xx年12月，医院成功举办了以“弘扬中医药文化，服务百姓健康”为主题的首届某某中医药文化节。文化节活动邀请了x名来自北京、上海、武汉等地的中医药名家，全院职工、区内xx名同行和xxxx多名市民共同参与。通过这次活动使广大市民对中医药文化、中医药特色诊疗技术有了进一步的了解，极大地推动了中医药特色的发挥、发展。
今年三月推出了“养生道”微信公众平台，首期推出的中医院整体介绍就突破了xxxx人的点阅量。接下来医院计划与电视媒体合作开办电视专栏“中医养生堂”，邀请市内外中医名家录制访谈节目，大力宣传中医药，使广大市民感受浓郁的中医药文化氛围，接受中医药文化的熏陶。
获某某市科技进步一等奖2项、二等奖3项、三等奖9项。
（四）精益求精，强化管理，优化服务。
医院及医务人员依法执业，严格按照某省卫计委核定的诊疗科目执业，各科室命名规范，医疗护理制度体系和质量管控体系健全，通过以“中医医院管理年”、“三好一满意”、“三级中医医院持续改进”等活动为契机，开展“医疗质量提升年”、“职责制度落实年”等工作，不断强化医院内部管理，大力推进信息化建设，优化服务模式，有效地提高了医疗质量、信息自动化和医疗服务水平。
1.提高医疗质量水平。医院梳理、完善了各级人员职责和各项主要规章制度，重新修订13项核心制度，完善《员工手册》，将医院核心价值融入人员职责和规章制度之中，建立起科学、严谨、规范、全面、可操作性强，适应现阶段医患关系，利于调动干部职工工作积极性和创造性的职责、制度体系。
制定落实医疗质量管理考核标准及细则。医务部、护理部把医疗安全和医疗护理质量监控关口前移，深入科室一线，重点抓好科室医疗、护理质量管理监控，每月通过医务会、护士长会议，定期分析总结安全、质量监管情况。突出科室主任为科室医疗安全、医疗质量管理第一责任人的作用，将医疗安全、医疗质量监控情况与科室负责人的任职、考核、绩效挂钩，实行考核评定，强化科室主任的质量管理责任感，激发工作主动性。
狠抓首诊负责、医疗二线班、全院会诊、急会诊、医患沟通等制度的落实，加强医疗隐患上报工作，建立起医疗风险排查、评价及处理机制。加强医疗技术临床应用管理。建立完善了新技术准入、手术分级管理等制度，建立了医疗技术档案、手术医师管理档案，严格执行医疗技术准入制度，20xx年9月我院申报并通过了。
三、
四级妇科内镜诊疗技术、三级以上综合介入治疗技术、三级及以上外周血管介入诊疗技术、神经血管介入诊疗技术、人工髋关节置换技术、三维适形放射治疗技术、调强放射治疗技术。建立了医疗技术风险预警机制，杜绝医疗事故的发生，确保医疗安全。
开展护理定期质控共xxxx项次，％，入出院诊断符合率、证候诊断准确性、辨证论治优良率、甲级病案率、处方合格率等均高于三级甲等医院标准。
护理部规划护理质量持续改进工作，根据不同专科制订。
不同的专科监测指标，重点对院内跌倒、坠床、择期手术并发症进行质量指标监控，对围术期护理常规及技术规范，工作流程进行了重新修订，并对重点环节应急管理制度、应急预案进行培训并演练。开展“品管圈”比赛，推广运用科学简便的方法解决护理工作实际问题，对问题整改进行质量追踪、对护理关键环节进行实时监控，提高护理质量管理的效能。
建立了基于电子病历(emr)的信息平台，极大方便了临床医护人员，提高了临床工作效率。启用门诊“一卡通”系统，实行全面预约，简化就诊流程，方便患者就诊。
3.提高医疗服务水平。医院认真组织实施“进一步改善医疗服务行动计划”，以推进预约诊疗服务、畅通急诊绿色通道、大力推广优质护理、倡导人文医学，改善患者就医体验为重点，努力做到让人民群众快捷就医、安全就医、方便就医、明白就医。
医院自20xx年11月开展预约诊疗服务，六年来医院通过加强门诊医师出诊管理，提升门诊导诊服务质量，提高预约诊疗服务信息化水平，加大预约诊疗宣传力度，不断完善预约诊疗工作。20xx年6月，在我院的“服务提升月”活动中，为了解决患者反映的挂专家号难、需凌晨排队挂专家号的的问题，院领导带领门诊、医务、保卫、信息、总务等部门，多次凌晨进行调研，现场走访排队患者，找准问题关键点，立即制定整改措施着手进行整改，通过增加专家预约号源，增设二部预约电话，安排专人接听，调整门诊信息系统，通过门诊led屏、某某中医院官方网站及时公布专家出诊信息等，彻底解决了患者凌晨排长队挂专家号的问题。20xx年12月医院正式实行门诊全预约，所有门诊医师号源全部开放预约，患者可根据自身需求以及医师号源情况提前三天预约，所预约的就诊时间可精确到分钟，实施当月门诊预约量就达xxxxx人次，较20xx年xx月同比增加了xxxx人次，增长了xxx%。20xx年，医院还陆续启用了“x医院”app预约系统和网上预约，极大地方便了患者院就诊，缩短了候诊时间，提高患者通过率，有效解决了患者“挂号难、看病难”的问题。
实施优先救治，对危重病人实行“先抢救，后结算”；
统一指挥调度，加强各学科协调配合，确保急救服务的“无缝对接”。
倡导人文关怀，院领导率先垂范，抓“人文查房”，要求查房时对患者要做到“看望、问候、倾听、俯身”。全面深化优质护理服务，制定实施《xx市中医院20xx年优质护理服务工作方案》。优质护理服务病房覆盖率达到xxx%，全面实行“以病人为中心的”责任制整体护理服务模式，增进护患沟通，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。
加强保洁和控烟工作，简化就诊流程图，重新装修部分诊室、检查室和治疗室，更新老旧电梯，更新候诊座椅、增加绿色观赏植物，增加灯光照明，增设指引标识，就医环境明显改善。在门诊各楼层增设挂号分诊台和收费窗口，增加自助挂号机、查询机和检验报告自动打印机，方便门患者在同一楼层内完成挂号、就诊、缴费、检验结果打印等，避免了患者就诊时上下楼多次往返。
免费发放健康教育处方，免费为患者提供一次性杯子和饮用水；
合理安排专家门诊，坚持无双休日医院和无节假日门诊；
医院与某某市邮政局合作，开展邮政快递送代煎中药上门服务；
设立医患办公室，及时妥善处理患者投诉；
延长住院热水供应时间；
对医院食堂进行整改，开展饮食指导，丰富饭菜种类；
患者总体就医体验得到明显改善。
二、发现不足，即查即改，整改工作务求实效。
医院的各项工作虽然取得了显著成绩，但我们依然清楚地看到医院在高速发展过程中存在的不足。
一是医院门诊量、住院量增长较快，医院占地面积狭小，部分病房设施陈旧，难以满足医院发展和患者就医的需要。我院将全力做好医院的基础设施升级改造工作，力求全部指标达到国家标准。同时，医院东院建设项目在国家中医药管理局、某省卫计委、市委市政府高度重视下，已于20xx年12月动工，现已进入主体施工该阶段，工程进展顺利，预计于20xx年底建成，投入使用后将彻底解决医院基础建设滞后的问题。
优化、落实人才引进政策，积极引进医院紧缺人才。发挥名老中医作用，坚持中医“师带徒”工作，落实带徒老师待遇，定期对学徒跟师学习情况进行检查、考核。发挥人才小高地作用，通过“传、帮、带”打造专科人才队伍。
以上是我院此次大型中医医院巡查的自查情况，在今后的工作中我院决心以此次大型中医医院巡查为契机，继续完善反腐倡廉建设，坚持医院公益性，进一步发挥中医药特色优势，不断提高医院管理和服务水平，坚决不走过场、不留死角，将各项工作切实落到实处，营造中医特有的人文关怀环境，为人民群众提供高水平的、满意的中医药服务。
xx市中医院。
20xx年xx月xx日。
大型医院巡查自查报告
宁波市卫生计生委：
根据浙江省大型医院巡查工作方案，我院高度重视，多次召开此项工作推进会，严格自查各项指标，现将自查情况汇报如下：
一、反腐倡廉建设。
（一）充分认识反腐倡廉建设的重要意义，进一步建立完善惩治和预防腐败体系。
根据浙江省大型医院巡查工作方案，结合我院实际制订的《建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017工作规划》，并落实到实际工作中。按照实施办法，医院惩防体系建设领导小组每月研究反腐倡廉工作，季度对汇总报告。班子成员根据“两责”分工及履责清单，部署、落实具体工作。领导班子主要负责人履行第一责任人职责。
召开专题会议，总结回顾我院过去几年来党风廉政建设和行风建设工作，分析当前医疗卫生行业反腐倡廉形势，全面部署2016年党风廉政建设和行风建设工作任务。要求全体职工深刻认识新形势下做好党风廉政建设和行风建设的重要性，强调党风廉政建设和行业作风建设工作关系到医院事业兴衰成败，在今后工作中只能加强、不能削弱。明确要以巩固“三严三实”专题教育成果为契机，全面贯彻党的十八大和中纪委全会精神，认真执行中央“八项规定”，维护党的“六大纪律”，大力加强医疗卫生行风建设“九不准”，在上级党委和纪检监察部门的正确领导下，扎实推进领导班子建设，进一步全面深化落实“两个责任”，强化主体责任意识，建立廉政风险有效监控机制，搞好反腐倡廉建设。
在行风建设方面，坚持“标本兼治、纠建并举”的方针，开展行业不正之风专项治理工作，着力解决损害群众利益的突出问题，全面加强行业作风建设，努力为患者提供安全、有效、方便、廉价的医疗服务。
（二）明确责任主体，认真落实党风廉政建设各项目标按照“一岗双责”的工作原则，进一步明确党风廉政建设责任主体，院党委从总体要求、责任内容、工作机制、责任考核、责任追究、组织领导6个方面做了明确规范，按照责任分工，细化、量化了院班子成员和相关职能部门负责人的责任目标，形成了纵向到底、横向到边的廉政建设责任体系，为促进我院廉政建设奠定了坚实基础。党政主要领导对反腐倡廉建设负总责，承担“第一责任人”的责任。为加强组织领导，明确责任分工，确保责任制的责任目标落实到位。院长、书记与科室负责人签订《党风廉政建设目标责任书》，把党风廉政建设纳入日常工作目标管理，与业务工作同计划、同部署、同落实。
（三）反腐倡廉建设教育形式多样。
1.开展党性党纪党风教育、深入开展岗位廉洁教育、医德医风教育和警示教育。每月召开1次党委会，认真学习习近平总书记系列重要讲话精神和中央政治局专门会议精神，传达贯彻执行上级党组织指示决定，使领导班子的思想觉悟时刻与党中央和上级党组织保持一致；全体党员参加“知法、依法、守法”党员集中轮训活动；邀请省纪委宁波市纪委干部作廉政教育，开展“两学一做”党课教育，邀请市党校作党课辅导等，对全体中层以上干部、支部书记进行廉政教育；对实习生、新聘人员进行医德医风培训，使全体职工认清形势，树立正确人生观和增强法制意识，进一步推进医药卫生体制改革和医院各项事业发展。
2.开展治理商业贿赂形势教育。签订医院与科室、科室与职工党风廉政和行风建设责任状，责任层层落实。加强对设备采购人员、基建科、信息科、药品采购人员、药剂科及临床科室处方权限医生等重点岗位人员廉洁教育；做好重点岗位人员轮岗及廉政教育；加强药物及耗材使用情况监测，对群众信访举报的使用药物及宁波市卫计委预警通报提及的高值耗材、使用量有异常趋向的药物及高值耗材等情况及时启动风险预警防范机制。2016年6个药物预警，分别给予对供应商及使用前五位医生进行廉政约谈，对单唾液酸节苷脂针予以限额使用处理。通过处方点评，对45名处方医生不合理用药情况予以警告、诫勉谈话及扣奖处理。
3.加强先进典型、模范人物的正面宣传。在院报、医院微信公众平台及社会有名气的自媒体等多平台报道先进典型，如对胡海雷医生高度负责的态度、张爱军医生高铁救人及陆佳勇救溺水儿童等事迹进行报道，引导职工增强救死扶伤精神，增强主动服务意识。
（四）严格执行八项规定，全面推进行风建设全面贯彻廉洁自律准则和党纪处分条例等党内法规，加强落实中央八项规定执行情况的监督检查，紧盯“四风”新形式新动向，开展正风肃纪督查，对违反正风肃纪相关规定的严肃处理并全院通报，督查情况纳入年度医德医风考核中，与医务人员年度考核评定、岗位聘用、职称晋升、绩效工资分配及评优评先、执业注册直接挂钩。
（五）加强廉洁风险防控，加强对权力运行的监督制约在全院内开展廉洁风险防控机制和廉洁风险点排查工作，对全院处方权医师、中层干部、重点岗位人员进行廉洁风险排查，确定风险点41个，绘制54份权力运行流程图，制定76个防控制度。加强对重点领域和关健环节的权力监督，加强对“三重一大”、“五不直接分管”等制度执行情况的督查。
（六）加强对三重一大监管。
1.加强对重大项目和资金的监督，加强“阳光工程”监督。制定《招投标采购交易管理暂行办法》，加强对院内资金发生的招投标项目的监督管理，监督招投标过程，防止在药物遴选、物品及设备采购等资金运用过程中发生利益链冲突问题。开展对三公经费使用情况进行抽查，督查中发现问题，均书面形式通知相关科室予以整改，并对整改情况再次予以督查。
2.加强对干部选拔任用的监督。严格执行拟提拔干部人选在党组织讨论决定前征求纪检监察科意见制度，做好员工的招聘、职工的晋升晋职、干部的选拔任用与医德医风考核挂钩等工作，纪检监察科全程监督，切实做好公开公平公正。认真落实新任职干部和新转任重点岗位领导干部廉洁风险排查和谈话制度。2月份，对扬帆工程入选人员首先进行医德医风考核，有一名医生因之前有违规行为被一票否决。
（七）加强医院文化建设和医德医风建设。
我院积极开展各种形式的文化建设和医德医风建设。积极参加国家卫生城市、全国文明城市创建，渲染文明创建氛围。加强了业务建设，重视核心制度的落实；普及职业礼仪知识，进行服务礼仪培训，倡导优质服务；开展法治建设专题宣教活动；开展义诊、帮扶解困等志愿服务；凝练医院文化体系，丰富文化活动载体；培育和践行体现社会主义核心价值观的医疗卫生职业精神。
二、落实医疗卫生行风建设“九不准”
医院通过开展走访、查阅病历等方式方法，认真开展自查自纠，对发现的问题建立整改目录，本着立行立改的原则，积极进行整改。现汇报如下：
（一）思想上高度重视，加强组织领导。
（二）健全规章制度，认真落实主体责任。
1.健全规章制度。根据宁波市卫计委及群众比较关注的“红包”“回扣”“统方”灯问题，医院出台了《医德医风考评办法》、《行业作风与效能建设奖励与问责办法》、《行业作风与效能建设督查制度》、《防“统方”管理制度》及《慈溪市人民医院“九不准”实施方案》、《处方点评制度》、《绩效奖金分配方案》、《绩效奖金管理办法》等，要求医务人员廉洁行医、规范诊疗。处方点评和不合理处方处置院内网公示，药品使用实时动态监测和超常预警机制、阳光用药、院务财务等公示。
2.全院开展“九不准”学习，签订廉洁行医承诺。根据实施方案，在全院开展“九不准”学习，每个人进行自查自纠，签订廉洁行医承诺。学习率、自查率及承诺率达到98%以上。签订医院与科室、科室与职工党风廉政和行风建设责任状。责任层层落实。
3.开展对重点岗位重点人员约谈。加强对设备采购人员、基建科、信息科、药品采购人员、药剂科及临床科室处方权限医生等重点岗位人员重点监控。7月份对统方管理工作进行督查，并对信息科涉及统方权限工作人员进行廉洁谈话并签订廉洁保密协议，与信息合作单位联众公司签订廉洁保密协议。加强对高值耗材供应商及药品供应商廉洁销售教育。3月份对使用量较大的倍菱胶原蛋白海绵、医疗即溶止血纱布等高值耗材经销商及相关医生进行警示谈话。约谈22家医药供应商签订廉洁销售协议，签订率100%；与高值耗材供应商签订廉洁销售协议；规范药械耗材采购机制，做好医药购销领域行贿犯罪档案查询工作，未发现有犯罪记录。
4.深化内部监督机制，强化权力制约。执行三重一大事项集体讨论，严格落实各项制度，监督医疗设备、仪器、医用耗材招标议标询标过程；监督未中标药品目录替用勾选过程，监督抗生素药物勾选过程。加强对三公经费使用的督查，对三公经费支出进行抽查，未发现明显违纪违规情况。加强合理用药的监控评价，每月开展处方点评，并对不合理处方予以警告扣奖院内网公示等，全年处方点评对81位医师开具的不合理处方进行警告、扣奖等处理，规范医师用药行为，切实保障患者用药安全。
（三）亮点工作。
1.开展多样化的党风廉政建设和医德医风教育。医院从上到下接受廉政教育，形式包括党委中心组学习会、党员季度学习、书记讲坛、对重点岗位重点人员廉政谈话、参观红色基地、对实习生、新分配人员、新聘任干部等进行医德医风及廉洁教育等。
2.切实增强监管力度。对本院的三重一大项目，纪检监察科实施全程监管。在监管过程中发现问题，对相关科室发放书面整改通知。
3.加强对“统方”监管。出台防“统方”监督管理办法，信息科引进最新防“统方”软件，对于有些必要的统方行为，由科室提出书面申请，经分管领导签字，并在纪检监察科与信息科进行备案登记。
（四）不足之处。
1.个别少数对行风建设重视不够。个别科室对医院开展的“九不准”等重视不够，重临床业务轻行风建设。
2.廉洁教育创新性不够。
三、医院管理。
（一）健全医院管理制度，积极落实进一步改善医疗服务行动计划个各项要求。
1.建立健全医院管理制度。根据等级医院评审及jci认证要求，完善相关制度达400余条，重点抓执行和落实，切实做到有制度、有落实、有改进。
2.切实优化诊疗流程。开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了门急诊环境和流程。深入开展“志愿服务在医院”活动。医院推出的阳光天使志愿服务活动，志愿服务品质和范围不断延伸，切实为患者提供方便。规范开展医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度,严格执行首诉负责制；每月进行合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费检查；常态化开展多种形式的公益性社会活动，特别开展了第四轮“健康送百村”活动，受到广大群众的好评。
（二）积极落实对口支援和医疗服务下乡。
积极开展优质医疗资源下沉，支持和指导下级医疗机构。积极开展双下沉、两提升服务，作为慈溪最大的医疗机构，牵头成立“医共体”，对7家医疗机构进行帮扶指导，在“医共体”平台基础上推出“云诊室”和“胸痛中心”两大子品牌，切实方便患者就诊。同时积极完成了政府指令性任务，重点做好援疆及第三轮援贵工作，按照宁波市的要求选派胡志孟、张思聪2位同志赴新疆库车援助当地医疗事业并出色完成了任务，同时牵手贵州普安县人民医院开启第三轮援贵工作。
（三）切实控制公立医院特需服务规模。
我院特需床位数21张，小于10%；专家门诊特需服务时间比例为2.4%；同时特需服务项目名称、价格均在明显位置实施公示。
（四）积极开展临床路径、单病种质量控制等工作医院高度重视临床路径工作。健全临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度，完成临床路径培训工作，临床路径数达58个病种，临床路径培训、审批、评价及质控保障管理工作比较到位。但目前临床路径总例数占全院出院病历总数的比例为17%，入径率未达标。
（五）传染病防控工作到位。
出色完成了传染病等疾病的救治工作。建立了健全的传染病管理制度及诊疗操作规范，加强了人员培训，实行了传染病预检、分诊制度，落实了食源性疾病监测报告制度，出色完成了h7n9防治、手足口病等传染病的防治工作；严格执行了《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。
（六）积极做好住院医师规范化培训和各类科研工作我院是浙江省第一批住院医师规范化培训基地，并在2014年成为浙江省住院医师规范化培训国家级后备基地。近年来进一步完善住院医师规范化培训领导小组，明确规培师资，通过院内网络、转科培训、技能操作考核、学术活动等多种形式对住院医师进行规培；制订了切实可行的科研规划和工作计划，自从量化考核标准实施以来，极大地调动了全体医务工作者的科研积极性，为近年来我院的科研快速发展做出了有力的贡献。
（七）医院设置、功能和任务进一步完善。
医院领导班子高度重视医院发展规划制定和执行落实工作，在充分调研的基础上，制订医院发展目标和十三五发展规划，并在职代会上得到通过。积极做好现有院区的功能完善和推进三期工程建设，届时医院设置、功能将更趋完善。
（八）加强了领导班子能力建设、作风建设。
院领导、中层干部及管理人员定期接受相关法律法规规章和管理知识培训，重点加强领导班子团队意识和协作精神。
（九）加强人才培养和梯队建设。
以建立全员聘用制度和岗位管理制度为基础。积极完善卫生技术人才培养和梯队建设规划并切实实施，重点做好医才扬帆工程，定期组织医务人员“三基三严”培训考核，考核全员达标，加强了重点学科建设和人才培养，对学科带头人实行选拔和激励机制；建立了全员聘用制度和岗位管理制度，高标准人才引进，聘用和岗位管理负责相关规范。
（十）落实岗位绩效考核制度和社会保障政策建立了综合绩效考核制度，医院奖金分配实行了按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬等相关政策，充分调动了医务人员积极性；贯彻执行了社会保障制度，切实保护了员工合法权益。
（十一）加强医疗安全管理。
三、四级技术管理；严格医疗手术分级管理；对合理检查，合理治疗，合理用药加强监管。
接到报告后立即进行协调及处理，并识别各类医疗（安全）不良事件，向主管领导汇报，并调查分析事件发生的原因、影响的因素及管理等各个环节，提出系统的改进方法，在一定的范围内开展相关教育工作，及时消除不良事件造成的影响，减少类似事件再次发生。
（十二）加强平安医院建设。
我院加强平安医院建设工作，坚持“打防结合、预防为主、标本兼治、重在治本”的方针，积极稳妥的推进创建平安医院活动，全面落实好治安防范工作的各项措施。院长为第一责任人与各科室签订了安全生产目标责任书，并完善各种安全制度。对职工定期开展安全生产培训课，进一步加强我院职工安全自保自救能力。实施警医联动、联防联控的机制，设置警务室，有重点医疗纠纷应急处置预案，实施第三方调解机制，安保制度齐全，24小时值班巡检。全院共136名安保人员，重要部门设有防盗门窗、红外监控。全院有门禁设置，共有500个监控摄像头，监控视频保存90天。
（十三）加强合理用药和临床用血管理。
加强药事管理，提高合理用药水平。
1.充分发挥药事管理与药物治疗委员会的作用，定期召开分析会，对临床用药情况进行分析、评价，针对不合理用药情况，给予警示。
2.落实双十制度、处方点评制度。每月统计临床用药“双十”，抽查处方、病历，开展处方点评，公示点评结果，同时反馈给相关临床科室。
3.认真落实国家基本药物制度，优先配备基本药物，目前医院配备国家基本药物品种350个。
4.严格执行特殊药品管理制度。严格执行医院《麻醉药品、精神药品管理制度》、《高危药品管理制度》、《特殊药品管理制度》。规范临床各科室特殊药品管理制度和标识管理，向临床科室发放《我院高危药品目录》，有效促进临床特殊药品的安全合理使用。加强我院特殊管理药品的制度宣传，定期开展临床医师和护理安全用药教育，药学人员面对医务人员讲解和解释特殊药品管理规定以及临床使用规范和注意事项。
四、经济管理1.严格执行国家法律法规和财经纪律。医院建立并完善各项财务规章制度，开展“小金库”专项治理工作，严禁“账外账、小金库”，医院与科室签订严设“小金库”责任书。
2.切实加强预算管理。按市卫计局要求和医院发展计划，年初科学合理编制财务预算，通过职代会确定财务预算并报卫计局审批，每季度开展财务预算执行情况分析。
3.认真执行国家药品和医疗服务价格政策。完善价格管理制度，无自定收费项目、分解收费项目等乱收费行为。依法组织各项收入，全部收入纳入财务统一核算管理，根据经费审批制度审查支付流程，费用支出规范合理，人员经费按规定执行，无乱发放人员费用的现象。
4.加强资金管理力度。根据货币资金管理制度，做好日清月结工作，月初完成银行存款对账单和余额调节表工作，无坐支、无小金库现象。及时清理应收应付往来款项，做好账龄分析。
5.提高资产管理工作能力。按规定采购药品、耗材等物资，有入出库记录，有物资盘存记录，做到账账、账实相符。固定资产采购按规定执行，建立固定资产台账，建立固定资产财政动态报送库，严格执行固定资产报废审批流程，残值收入纳入医院财务账。医院无对外投资项目。
6.强化绩效考核管理。医院有较完善的绩效考核制度，奖金分配不与药品收入、检查收入直接挂钩，通过工作数量、质量、服务満意度、效率等指标测算奖金分配方案。
不足之处：未设置总会计师。
大型医院巡查自查报告
自查内容及要求：
无陪病房：做好患儿擦浴，清洁，做好基础护理，保持床单元整洁，清洁。
3.晚间护理;普通病房：查看患儿，整理床单元，再次交待坠床。跌倒，孩子被盗等重要问题，提醒家属重视。
无陪病房：密切观察患儿病情，整理床单元，查看输液情况，整理各管道。
4.饮食护理：普通病房：做好母乳喂养宣传工作并指导家属母乳喂养。
6.体位管理;保持患儿舒适体位，不能长期处于一个体位，应2.-3小时翻身一次，更换体位，让患儿睡在鸟巢内，水枕上，保证其舒适，具有安全感，预防压疮及呼吸暂停。
7.患儿安全管理：身份识别：科室实行双腕带，在接收病人时当面向家属认真核对身份及性别，当面佩戴手腕带。输血制度落实，勤巡视，查看患儿输液情况，避免输液渗漏，造成患儿痛苦。查看各种设备（暖箱、辐射台、兰光箱、婴儿床）完好，若有问题及时报修。保证患儿安全。
8.出院护理：根据患儿情况做好出院健康指导，听取家属住院期间意见建议，做好出院随访工作。对出院患儿床单元进行消毒。自查结果（亮点与不足）：
不足：普通病房：病房整洁度欠佳，主要表现在床头柜物品较多，病床不整洁，家属自带物品较多。无陪病房：少数患儿床单有污渍，没有及时更换。有在光疗箱的孩子足背破损的情况，以上不足，已立即纠正整改。后续会督促改进。
亮点：无陪病房：科室按照发展性照顾的原则，尽量给孩子创造一个舒适的环境，每个孩子都给睡在鸟巢内，水枕上，给予孩子舒适感及安全感，减少呼吸暂停的发生，按时给孩子翻身，给予孩子舒适的体位，也预防孩子头颅变形影响预后发展，利用水胶贴保护孩子易破部位，比如上机孩子的鼻部，及易发生压疮的枕后等，预防感染减轻孩子痛苦，保护孩子不受伤害，尽量集中操作，给予孩子足够的睡眠时间，不被打扰。极低出生体重儿选择picc穿刺，避免重复穿刺给孩子带来的痛苦等。给孩子真正的优质护理，让家属满意。
二、自查要点：新生儿感染管理与控制自查内容及要求：
1.有健全规章制度，制定新生儿病房消毒隔离制度、工作制度、探视制度、安全管理制度、保洁措施、医疗废物处理规定及新生儿院内感染控制评分标准等系列规章制度。
2.有各项护理技术操作规程，做到各项操作规范化，以保证消毒措施的实施。
3.有对护理人员院内感染知识培训计划，对各级护理人员进行院感染相关知识特别是消毒灭菌技术培训，牢固树立消毒隔离观念，严格执行消毒灭菌常规。
（1）皮肤护理每日必须认真做好沐浴保持皮肤清洁，新生儿洗澡视病情而定，一般每日一次，重症监护室的新生儿按需要洗澡和擦澡，（洗澡盆一人一用一消毒）特别注意颈周、耳后、腋下、腹股沟等皮肤皱折处有无破损、脓点、红疹等。做好口、鼻、眼的护理保持新生儿眼睛的清洁，如有分泌物，用生理盐水棉球自内眦向外轻轻擦净，再用眼药水滴眼，每日2次，以防结膜炎。（2）臀部护理要注意勤换尿布，没有一次性尿布者，要求用柔软、吸水性强的棉布，每1～2h换尿布一次。每次大便后用温水擦净，必要时涂鞣酸软膏保护皮肤，避免大小便刺激而引起红臀。包裹婴儿的用物一人一用一消毒，用过的被服放带盖的桶内，不要随意扔在地上，更不能与其它污物混放，每日送洗衣房单独清洗和消毒处理。
（3）脐部护理每日洗净后用双氧水擦净脐部，再涂碘伏。
三、自查要点：新生儿科迎检资料准备。
自查内容及要求：按三甲医院要求梳理资料。检查各种资料是否齐全，完善。
自查结果（亮点与不足）：
资料已按三甲医院检查标准准备，已形成常态化的管理。仍在积极完善。
四、自查要点：培训内容梳理。
自查内容及要求：护理人员应知晓工作职责，工作流程，健康教育，十知道；十大安全目标；优质护理内涵、目标，优质护理为患者提供哪些服务，在工作中如何体现自己的岗位职责；不良事件上报流程及警示；各种常见应急预案处理；危急值报告处理流程，病人风险评估；护士分级护理，核心制度；培训急救能力，新生儿抢救流程等。自查结果：培训一直作为科室常态化的工作在做，科室人员大部分能从容面对，回答问题；仍有少数人员，对内容不太熟悉。已不断培训相关知识，让所有人员不但会说还要会利用在工作中，保证病人的安全也能迎接大型医院的检查。
自查要点：家属对科室意见建议。
自查内容及要求：出院病人问卷调查，召集家属公休座谈搜集意见。
自查结果：家属意见：1.无陪病房里，不能探视，家属表示很担心；2.母亲母乳不能给孩子吃，很可惜；对以上意见做好解释工作，针对第一点：因新生儿免疫力低，监护室孩子较多，现在病房条件有限，除少数病情危重的孩子，在我们医务人员的带领下才能进入监护室探视，一般孩子都是询问孩子病情，为了保护孩子，预防感染，我们都不允许探视，希望家属配合理解，在监护室的孩子24h都有工作人员陪护，不用担心。解释后家属也表示理解与支持。
针对第二点：母乳是很好的东西，挤掉是很可惜，但现在监护室孩子较多，也是怕孩子感染的原因，仍不能母乳喂养，我们也在积极跟营养科联系，待条件成熟后才能让监护室的孩子放心吃母乳，责任护士在做入院患儿健康教育时都要交接孩子母亲在家坚持将母乳排空，预防乳腺炎，也刺激母乳的分泌，也为孩子出院后仍能吃到母乳做准备，增强母亲的信心，得到家属的信任。解释后家属也表示很理解。
以上为新生儿近期自查内容，但自查仍在继续，不断完善，迎接各级各部门检查。
大型医院巡查自查报告
大型医院巡查，是深化医药卫生体制改革、完善医疗服务监管制度、促进医院健康发展、保障人民群众健康权益的重大举措，我院作为被巡查医院，将于2017年10月16号至18号接受市卫计委为期3天的巡查。
本次巡查以反腐倡廉建设、行业作风建设、九不准落实情况、医院管理、财务管理为检查重点，全院干部职工要正确认识并认真做好各项工作，积极配合做好巡查工作，就此项工作，我做如下要求：
一要高度重视，全院参与。充分认识大型医院巡查工作的重要意义，理清工作思路，积极投入参与，仔细解读巡查标准，认真做好自查自纠。二要分工合作，责任明确。主管领导负主体责任，相关科室科长、主任负科室主管责任，各司其职、各负其责。三要自查整改，规范行为，各科室要结合标准全面自查，持续改进，确保各项工作按时完成。四以问题导向，加强调查研究，常抓不懈，着力解决突出问题。五要实事求是，正确对待，客观、真实反映工作情况，虚心接受检查，在思想上、行动上支持配合大型医院巡查工作。
我们要通过此次巡查，发扬长处，纠正不足，主动发现医院管理中存在的问题和不足，在创新机制、加强管理、改善服务方面，探索出更加丰富多彩的做法和措施，让医院各项工作更上一层楼。
2017年10月13日。
大型公立医院巡查心得体会
大型公立医院是我国卫生系统的中流砥柱，是为大众提供医疗保障的重要机构。然而，近年来不断出现的医疗纠纷事件，却严重影响了人们对于公立医院的信任。为了确保医院管理的公正和透明，建立健康安全的医疗环境，我参加了一次对于大型公立医院的巡查活动，通过对于本次巡查的体验和感悟，我对于公立医院管理的现状和问题有了更深的理解和认识。
第二段：活动背景。
本次巡查活动是由城市卫生局组织的，地点设在一所享誉全国的公立医院。巡查的目的是为了评估医院的各项管理制度的落实情况，是否达到了规定标准，以及医务人员服务态度和素质等方面的问题。我们在活动前参加了相关的培训，大致了解了各项巡查标准和具体内容，为巡查工作做好充分的准备。
第三段：活动过程。
巡查活动将对医院的各个科室进行检查，主要内容包括医生的执业资格、患者用药情况、医疗器械消毒等方面的问题。在巡查中，我们发现了一些问题，如医疗器械不规范使用和消毒、医生术前告知不充分等。我们及时向医院领导汇报了这些问题，并要求医院尽快解决。值得一提的是，虽然我们这次巡查是为了监督，但是我们也看到了医院良好的管理和服务，如医生的使用医疗器械的手法非常规范等，这些优秀的方面也带给我们启示和帮助。
第四段：收获和感悟。
通过这次巡查，我对于公立医院的管理和服务有了更深刻的理解。首先，医院的规范管理和服务是公立医院建立公信力的必备条件。患者对于医生的信任来自于他们对于这个医院的信任。其次，保障医疗安全是医院管理必须要把握的最基本方针。在治疗病人的过程中，医务人员必须时刻遵守这一方针，从而为患者提供更加优质的服务。
第五段：结论。
通过一次对于大型公立医院的巡查活动，我们对于公立医院的管理和服务有了更深刻的认识和理解。公立医院的规范管理和服务是保障医疗安全、建立公信力的必备条件。我们相信，在医务人员和广大市民的共同努力下，公立医院的管理和服务必将迈上一个新的台阶，为广大患者提供更加优质的医疗保障。
大型医院巡查工作方案1818年度
度)。
一、巡查目的。
贯彻落实深化医药卫生体制改革各项重点任务，进一步执行中央关于改进工作作风、密切联系群众的八项规定，在医疗机构中深入推进党的群众路线教育实践活动，充分发挥巡视监督工作职能，加强行业作风建设，提升医疗服务水平，强化医院运营管理，维护好广大人民群众健康权益。
二、巡查重点。
（一）反腐倡廉建设。
1.建立完善惩治和预防腐败体系，加强行业不正之风专项治理工作的制度。
建设和监督落实，扎实推进各级党组织和领导班子建设，落实中央八项规定和《党政机关厉行节约反对浪费条例》，建立完善反对“四风”的长效机制，落实整改措施，开展专项治理。
2.落实中央《建立健全惩治和预防腐败体系xx-2017年工作规划》，健全党风廉政建设责任制，全面开展廉政风险防控工作。
3.推进院务公开和科学民主决策，全面推行“三重一大”制度，规范权力运行。创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。
4.严明行业纪律，深入治理医药购销领域商业贿赂。
5.定期考核医院基层党组织建设。
6.加强医院文化建设和医德医风建设，落实《医疗机构从业人员规范》，建立激励与约束相结合的医德医风建设长效机制。
（二）落实医疗卫生行风建设“九不准”。
1.建立科学的医疗绩效评价机制和内部分配激励机制。以综合绩效考核为依据，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩，切断病人医疗费用与医务人员收入的利益联系。
2.全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。
3.按照国家关于接受社会捐赠资助管理有关规定，制订本单位实施办法，所有捐赠资助行为公开透明，接受全院监督。
4.按照国家相关规定，发布医疗广告，发布内容真实可靠。
5.加强本单位信息系统中药品、医用耗材用量统计功能的管理，严格处方统计权限、审批程序和登记管理。
6.针对利用执业便利谋取不正当利益及接受回扣等行为有明确的惩治制度，并严格执行。
7.建立完善“红包”管理的有关告知与协议制度，畅通举报渠道，明确查。
处程序及规定。
（三）医院管理。
1.坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2.健全医院管理制度，将进一步改善医疗服务行动计划的各项要求落到实处，优化服务流程，有完善的医院医疗服务质量管理与控制体系、医院管理信息系统，与医院质量监测系统（hqms）实时对接并实现数据自动上报。
3.参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务，落实对口支援工作政策和对口支援工作责任书或协议的相关要求。开展义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会活动。
度。
5.根据国家相关法律法规，承担食源性疾病的发现、救治、监测、报告等任务。严格执行食源性疾病监测报告制度。
6.贯彻落实《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》的精神，开展住院医师规范化培训工作情况。承担本科及以上医学生的临床教学任务，指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，组织开展各级各类科研项目，取得研究成果。
7.医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设，建立全员聘用制度和岗位管理制度。加强医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力。
8.落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性，落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益。
9.积极与卫生信息平台及省级新农合信息平台联通，积极配合开展新农合即时结报和异地就医费用核查，主动定期报送新农合就医信息。
10.开展预约诊疗服务，加强急诊绿色通道管理，优化医疗服务系统与流程，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日，维护患者的合法权益，建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，规范医院投诉管理。
11.落实全国医疗卫生系统“三好一满意”活动。
12.医院依法执业，按照卫生计生行政部门核定的诊疗科目和诊疗技术执业，医院及科室命名规范，医务人员依法执业。
13.建立健全并严格执行医疗质量和医疗安全核心制度，加强医疗临床技术管理，贯彻落实《人体器官移植条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，合理检查，合理治疗，合理用药。
大型。
14.加强平安医院建设，落实医院治安责任和安全保卫工作，推进医院与第三方调解机构的密切合作，有与相关部门共同协调建立的医疗纠纷应急处理平台，有完整的医疗纠纷突发事件处置预案，有专门的部门处理医疗纠纷及投诉，加强医疗机构“三防”系统建设，推进医疗责任险，探索医疗意外险，完善医疗风险分担机制。
15.加强医院后勤保障管理，做好消防、保卫以及水、电、气、暖供应的安全管理工作。
16.主动报告医疗安全（不良）事件。
17.加强合理用药及临床合理用血监测，完善处方点评制度，规范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药品管理制度。
（四）经济管理。
1.严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗。
位职责。
2.三级医院须设置总会计师。
3.坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，实行全面预算管理，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。
4.建立健全医院财务会计内控制度并有效实施。
5.建立健全医院内部审计制度并有效实施。
6.建立医院成本核算与控制制度并有效实施。
7.严格执行国家药品价格政策和医疗服务价格政策，规范收费管理工作。
8.严格资产管理，确保国有资产安全、完整。
9.建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。严格遵守《政府采购法》、《招标投标法》。
10.对医院经济运营绩效进行初步评价。
三、巡查范围与安排。
（一）巡查范围。国家卫生计生委组织实施委属（管）医院（名单见附件1）的巡查；各省、自治区、直辖市卫生计生行政部门负责组织实施辖区内三级医院（含三级综合医院与三级专科医院）的巡查。
（二）巡查安排。有计划、分批次按年度开展巡查工作。每所医院巡查天数原则上不少于5天。2017年底前完成本轮巡查工作。各省级卫生计生行政部门在2月底前将上一年度巡查工作报告报送国家卫生计生委医政医管局和驻委监察局。
四、巡查方式与方法。
（一）医院自查。总结医院在反腐倡廉建设、落实医疗卫生行风建设“九不准”、医院管理、经济管理等方面的工作，重点查找不足，并按照要求提前准备和提交相关材料（自查表见附件2）。
（二）现场巡查。按照年度巡查工作计划，运用听取汇报、查阅资料、列。
席会议、召开座谈会、现场查看、问卷调查、民主测评、公开征求意见、财务和统计资料分析等方法，并结合医疗信息统计分析结果开展现场巡查。
（三）反馈与整改。医院对前期巡查中反馈的问题进行整改后并提交整改报告，我委择期对整改情况进行抽查。
五、组织实施。
（一）工作部署。
1.我委印发文件、召开启动会议对大型医院巡查工作进行部署。
2.省级卫生计生行政部门根据本方案制订本辖区实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，部署辖区内大型医院巡查活动。
3.接受巡查医院根据大型医院巡查方案和要求，结合工作实际，制订本单位自查方案和实施细则。
（二）组织实施。
宣传动员工作；接受巡查医院做好院内宣传动员工作。
2.自查自纠。接受巡查医院对照本方案，重点在反腐倡廉建设、落实医疗卫生行风建设“九不准”、医院管理、经济管理等方面认真开展自查工作。对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。
接受巡查的委属（管）医院根据巡查安排，提前将《大型医院巡查医院自查表》及相关材料通过邮寄及电子邮件的方式报送我委医政医管局。其他接受巡查的医院按照所在省级卫生计生行政部门要求报送。
后，各巡查工作组负责撰写巡查报告，并由我委医政医管局汇总整理形成年度巡查报告。巡查报告报请委领导审核同意后，向接受巡查医院反馈。接受巡查医院应当按照反馈意见积极整改，反馈后30日内向我委报送整改方案，3个月内报送整改报告。
省级卫生计生行政部门根据本辖区实施方案组织开展辖区内大型医院巡查工作，我委适时对省级卫生计生行政部门开展的大型医院巡查工作情况进行督导。各省级卫生计生部门于2月底前将上一年度巡查工作报告报我委医政医管局和驻委监察局。大型医院巡查工作方案(2016-2017年度)。
（三）总结交流。
工作的有关资料统一整理归档。
各省级卫生计生行政部门负责总结辖区内大型医院巡查结果，并组织开展反馈和交流，协助巡查单位积极整改。
六、工作要求。
（一）加强领导，提高认识。大型医院巡查工作是在新时期新形势下适应政府职能转变需要，是推进大型医院惩治和预防腐败体系建设、强化卫生计生行政部门医疗服务监管职能、完善医疗服务监管制度的积极探索，是加强对公立医院的监管、维护公立医院公益性、促进医院健康发展、保障人民群众健康权益的重大举措。省级卫生计生行政部门和医院要高度重视，统一思想，明确目标，明确医院主要负责人为巡查工作第一责任人，确保巡查工作顺利进行。
（二）全面部署，认真落实。省级卫生计生行政部门要按照工作要求，全面部署，认真落实。要有方案、有重点、有措施，健全领导机构，落实人员职责，加强组织领导。医院要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善落实各项规章制度，不断提高医院制度化、规范化、标准化管理水平。
（三）积极探索，不断完善。加强大型医院巡查的制度化建设，建立长效常态机制，进一步确定和完善巡查工作的内容、形式，规范巡查工作程序。加强巡查员队伍培训和建设，探索科学巡查工作机制。勤于实践，认真总结，不断完善巡查工作制度。
大型医院巡查自查报告
根据西安市卫计委《关于开展大型公立医院巡查工作的通知》精神，我院迅速按《西安市大型医院巡查考核细则》认真准备，现将工作情况汇报如下：
一、全力推进反腐倡廉建设。
1、坚持“两学一做”学习教育常态化制度化，党员干部牢固树立“四个意识”。按照上级党委要求，及时组织安排党委中心组、党员干部学习。政工科每月印发当月学习内容安排，确保党员干部学习教育经常化。先后集中学习了全国经济工作会议精神和习近平总书记系列讲话、市委第十三次党代会及王永康书记讲话精神、《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则（试行）》及王岐山同志关于规则的说明、西安市两会精神和王永康书记在两会上的讲话、陕西省第十三次党代会精神、习近平总书记关于脱贫攻坚工作的重要讲话精神等，“四个意识”在党员干部中牢固树立。
2、全面落实党建和党风廉政建设责任。成立了领导小组，明确了党建和党风廉政建设责任，召开了年度党风廉政建设工作会议，签订责任书；建立了领导班子党风廉政建设责任清单，明确各班子成员责任。贯彻落实民主集中制组织原则，院领导按要求明确了分工，制定和出台了《“三重一大”决策制度实施方案》，在干部管理等重大工作决策中严格按程序办事，切实落实院务公开、党务公开各项制度。
3、深入开展党风廉政建设学习教育。今年以来，在全院党员干部中先后组织开展了奥凯问题电缆专题警示教育民主生活会、组织生活会，开展环保数据造假案专题学习教育、“层层提威权要看齐”错误言论警示教育，组织中层党员干部观看反腐电影《绝不饶恕》并组织撰写影评，参观市纪委和市监察局主办的“廉镜漫笔”漫画展，组织开展全体在职党员参加了年度在线考试，党员和中层干部签订书面承诺书“零违建”承诺、廉洁从医承诺；在全院范围组织开展“之江新语”诵读活动，组织党员干部观看电视政论片《将改革进行到底》。近期，在党员干部中深入开展了以肃清魏民洲等流毒为主题的专项警示教育活动，领导班子召开了专题民主生活会。
4、精心部署治理医药购销领域商业贿赂专项工作。医院成立了医药购销领域商业贿赂专项工作领导小组，并召开动员会议，落实药品（器械）集中采购、重点岗位（财务、基建、药剂、信息、采购等）轮岗等制度。完善医院信息系统建设，通过技术手段加强了对药品使用的监控，对不同级别医生开药权限进行限定，对超量处方、错误处方进行提醒。由分管药品、医用设备和医用耗材的副院长牵头与20余家供应商签订《医药产品廉洁购销合同》，经自查我院未与省卫生厅公布的不良记录企业进行药品、医疗器械及耗材的采购业务。医院组织有处方权的医生、中层干部共89人签订了“廉洁从医承诺书”。
5、认真落实医务人员医德考评。我院成立了医德考评领导小组，制定了《西安市胸科医院医务人员医德考评实施方案》及《医德考评工作细则》，严格落实医德考评，为每位医务人员建立了医德档案，进行不定期考评，季度通报，考评结果作为职称、职务晋升及年终评优评先的重要依据。
6、着实推进院务公开工作。医院高度重视院务公开工作，近年来院务公开工作朝着规范化、制度化、程序化的方向发展。对涉及职工福利和职工关心的财务管理、人事管理、领导班子建设、党风廉政建设以及收入情况等都通过职代会或院务公开栏等形式及时公开，使医院的有关事项公开化、透明化，避免人为因素和“暗箱”操作，广大职工的意见也能及时反馈。医院职工代表大会是院务公开的重要渠道，今年7月19日，医院组织召开了第三届职工代表大会第一次会议，院党政领导、职工代表、列席代表共88人参加了这次大会，职工代表大会工作步入正轨。
二、切实贯彻落实“九不准”。
1、加强组织领导，落实责任。医院成立了以李向前院长为组长贯彻落实“九不准”领导小组，制定了《落实加强医疗卫生行风建设“九不准”实施方案》，细化分工，明确责任。集中时间组织全院职工重点学习了国家卫生计生委《加强医疗卫生行风建设“九不准”》、《医疗机构从业人员行为规范》及省、市卫计委深入纠正“四风”推动解决发生在群众身边“四风”和腐败问题等相关文件精神，确保人人知晓。
2、修订完善相关制度。修订完善了医院医疗绩效评价体系，明确规定了以综合绩效考核为依据，个人收入不与业务收入直接挂钩；在门诊大厅电子屏滚动播出诊疗、药品收费标准，提高了收费的通明度；完善了医药收费复核制度，确保医院管理系统信息的准确。制定接受社会捐赠资助管理办法，所有捐赠资助行为公开透明，接受全院监督。按照国家规定发布医疗广告，发布内容做到真实可靠，绝无虚假。严格加强本院信息系统管理，特别是药品、医用耗材用量统计的管理，杜绝统方行为的发生。
3、综合施治，惩防并进。一是加强药品流通、采购和临床使用等环节的监察，加强纪律教育，引导和约束从业人员遵守国家有关法律法规。二是医院在门诊等院内人员集中的地方设置举报箱，公布举报电话和举报接待时间、地点；利用展板公布有关规章制度。三是医院对违反“九不准”的科室，根据情节轻重，给予通报批评、限期整改等处理，并取消当年评选先进科室资格。四对违反“九不准”的医务人员，根据情况由相关部门给予批评教育、暂停执业活动、取消当年评优评职资格或低聘、缓聘、解职待聘、解聘等处罚。
三、医院管理取得新进步。
1、按照“三项革命”的要求，从小事做起，重视环节细节管理：烟头不落地，组织机关干部捡烟头，增加禁烟标示、设施；设立劝导员。实行了厕所所长制，厕所环境卫生大为改善。开展了环境治理：植树207棵，种植绿篱67平方米；完成了雕塑设计方案。
2、医院运营效率提高。2017年前三季度门诊量65945人次，同比增长0.18%；出院总数8900人次，同比增长5.54%；床位使用率111.64%，同比增长6.84%；手术量476例，同比增长17.9%。业务收入24723.59万元，同比增长15.28%；医疗质量指标：甲级病案率达99.36%；药占比34.42%，同比降低4.89%；诊断符合率85.18%；住院患者满意率98.5%，取得了社会效益、经济效益双丰收。
3、医疗管理体系进一步健全，医疗质量持续改进。建立健全了以医疗质量管理委员会、质控科以及科室质量控制小组为主体的三级质量控制网络，完善了医疗质量监控、评价和双向反馈机制，实现了医疗质量管理全员参与、全部门控制、全过程管理，促进医疗质量持续改进。
严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难危重病例讨论、危急值管理、手术分级管理、术前讨论、查对、病例书写、交接班、抗菌药物分级管理等医疗质量和安全核心制度，有效落实患者十大安全目标。完善了医疗不良事件上报制度，每月对各科室上报的不良（安全）事件进行登记汇总，针对典型事件进行讨论学习，并制定了全院性质的奖励办法，并运用pdca针对典型事件进行分析。大力推行临床路径，医院成立有临床路径工作领导小组，制定临床路径的各项工作制度及管理制度，并有临床路径实施方案，根据我院专科情况，设立了10个病种的临床路径，整体入径率51%，完成率83%。严格落实三合理，每月对各科室病历进行检查，检查结果和二级考核挂钩，建立了费用控制制度，设定了5项费用控制指标，确定了违规处罚标准，有效控制了医疗费用的不合理增长。
诊疗服务能力不断增强。综合门诊开诊、设立了肿瘤专家工作室，中西医结合科创建成为国家中医示范科室，静配中心、p2+实验室、镜检中心、1.5t核磁、培训中心等设施设备建成并投入使用，直线加速器项目进展顺利，医疗服务能力大为提升。
深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范抗生素的使用。药剂科定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示，认真落实处方点评制度，对不合理用药及时予以干预，近年来抗菌药物使用合理率达到98%以上，整体使用率在30%以下，使用强度保持在10ddds左右，均符合卫计委要求。
不断强化医院感染防控意识，与相关科室签订了医院感染管理责任书，采取多种措施推进手卫生，加强对手术室、供应室、内镜室、重症室等重点部门管理，严格把好一次性医疗用品的索证、使用、回收等过程监管，杜绝院感事件的发生。建立健全了传染病管理制度及诊疗操作规范，认真落实食源性疾病监测报告制度，实行了传染病预检、分诊制度，严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。
平安医院建设工作迈上新台阶。制定了平安医院建设实施方案，完善相关制度，明确目标，落实职责。加强了医院内保工作，完成了专业保安招聘工作，配齐巡逻车、防刺背心、对讲机、网枪、钢叉等防护器械，切实保护职工和患者安全。积极落实天网工程，全院配置高清红外摄像镜头415个，重点科室还安装有红外报警装置，实现院内全覆盖，无盲区。
4、医疗服务水平不断提升。加强了对医务人员的人文教育和培训，提高沟通技巧，进一步完善了沟通内容，不断创新沟通方式，充分尊重患方的知情权、同意权、选择权，医患沟通效果明显提升，医患关系进一步改善。严格执行“一医一患一室”诊查制度，在门诊诊室、治疗室、多人病房设置私密性保护设施，保护患者隐私。
创新服务模式，丰富服务内涵。积极开展优质护理服务，全面落实责任制整体护理，目前优质护理覆盖率达到100%，护理服务水平整体得到提升。利用信息技术提供便捷服务，通过新媒体，微平台等途径发布医院诊疗信息，推送医院的门诊布局和就医流程，开展“在线咨询”，帮助患者解决就医问题，不断改善患者就医体验。推进预约诊疗服务，通过窗口、诊间、出院、电话、短信、网络、自助终端机等多种预约方式和途径，为患者提供预约诊疗服务。对基层转诊开通预约绿色通道，提供优先诊疗服务。建立“一站式”导医服务为中心，为患者提供“一站式”服务，避免病人多次挂号、往返奔波，提高服务效率。
积极开展患者满意度调查。通过定期召开座谈会、开展问卷调差、电话访谈等多种形式，了解患者不满意度，征求社会对医院服务的意见和建议。每月在门诊窗口或者办理住院出院手续时开展即时满意度评价，对医务人员、科室进行满意度测评。定期开展院内医护、医技、科室部门间及职工满意度调查，及对发现的问题进行整改。妥善处理医疗纠纷，设立医院投诉专职管理部门，畅通投诉渠道，在门诊大厅、住院处大厅、病区、候诊区显著位置公布投诉电话，落实岗位职责，严格执行“首诉负责制”，及时处理和反馈患者投诉。积极引导患者依法维权，通过调解、诉讼等途径妥善解决纠纷。
5、科研教学能力不断增强：获批科研项目4项，省、市级各1项，卫计委项目2项，联合申报“十三五重大项目”3项。发表论文17篇，其中sci论文2篇，核心期刊10篇。国家药物临床试验机构（gcp）创建完成初审，目前正在汇总资料报审。主办省级继续教学项目“耐药结核病诊疗学习班”，申报陕西中医药大学硕士研究生导师2名，西安市名中医1名，我院在全国学术影响力明显增强。
6、信息化建设不断推进。我院信息化建设始于2009年，截止2013年建成了his、emr和lis系统，基本实现了医院业务流程电子化，但是和临床科室的需求仍有较大差距。2015年迁至新院后，我院制定了新院信息系统建设规划，其中机房装修改造和办公自动化建设项目即将进场实施，硬件集成项目已报市卫计委审批，软件一期建设项目已完成招标工作，网络边界安全产品采购已完成，正在准备安装调试，我院已完成与区域卫生信息平台、省市医保、新农合结算平台的对接，通过这些项目建设可以显著提高了医务人员工作效率，提升患者满意度，为医院管理提供有效数据支撑。
7、人才队伍建设取得新成绩。建立了卫生技术人才培养和梯队建设规划，人才队伍结构趋于合理，目前我院正高17人，副高49人，中级85人；博士5人，硕士78人。依据医院专业发展的需要，加大了高学历人才招聘力度，有计划、有步骤地招聘高学历人才，吸引优秀的博士、硕士研究生来我院工作，近年来从唐都医院引进5人，上半年招聘64人。认真落实了《重点岗位人员轮岗制度》及全员聘任制，各重点科室已经完成人员轮岗。
8、强化医院药品、医疗设备及高值耗材采购的监管。严格执行药品采购程序，医院设立“药品采购领导小组”，药剂科按月制定采购计划，提交医院采购领导小组审批；临时采购由临床科室提出申请，经采购领导小组审核同意后临时购入使用。严格落实药品用量动态监测和超常预警机制，对存在不合理增长的药品，实施限购、暂停采购等措施；我院医疗设备及高值耗材采购严格执行西安市卫生局《关于医疗设备实行部门采购暂行办法的通知》及我院《医疗设备采购实施方案》的要求，建立了依法依规的采购机制，谁分管谁负责，每一采购项目都必须有采购计划，项目前期立项、论证、参数制定、申报、审批等流程，做到无违规行为。医院成立了采购领导小组，监督采购计划，审查医疗设备及高值耗材的采购和使用情况，从源头上防止腐败。在耗材使用中，采购和库房管理人员严格审核产品资质，严把出入库关，每月定期进行盘点，做到帐物相符，在使用过程中未发生任何不良事件。
9、深化对口支援及扶贫工作。结合受援医院发展需求，帮助蓝田县院开展适宜医疗技术，提高医院医疗技术水平，帮助开展胸部手术6例，协助超声科开展工作，完成各项b超检查600余例次，我院也将b超作为重点支援项目，将展开长期帮扶，力争1年内让其独立开展工作。开展业务讲座4次，培训120余人次。帮助扶贫点甘峪湾卫生院重新规划业务用房，建立和完善包括医疗、护理、医技、院内感染、医疗管理等方面的规章制度，长期派驻专家坐诊，接诊患者111例，健康查体145人，落实贫困人员随访15户，并根据受援医院实际需要，帮助配置血球仪、尿分析仪、x光机等基本医疗设备，并派驻专业人员进行指导和帮助，解决了受援医院检验检查、医学影像设备配置不足及专业人员欠缺的问题。
四、财务管理进一步加强。
1、医院经济管理工作不断加强。实行统一领导，集中管理的财务管理体制，并根据医院发展和经济管理需要，于2016年及时设立了独立的内部审计部门，配备专职人员，进一步加强对经济业务活动的监督和审核。
2、财务管理不断深入和规范。自2015年起，实行全面预算管理，医院全部收支纳入预算统一管理，各年度决算报表均经注册会计师审计。不断加强内部成本核算和控制，在绩效考核中设立专项成本控制考核指标，近三年医院财务运行状况良好，结余稳定。不断完善资产、负债、收入、支出等各项财务管理制度，规范政府采购程序，积极健全内控体系，堵塞内控漏洞，目前正在聘请第三方专业机构指导帮助我院建设覆盖整个经济业务活动的全流程内部控制体系，以期进一步加强医院经济管理的精细化。
3、物价管理工作规范有序。建立物价管理领导和考核机制，定期实行财务、医务、医保等联合稽核稽查，依靠智能审核等信息化手段，严防乱收费等违法违规问题，切实维护患者权益，履行公立医院职责。
4、严格落实卫生部“九不准”要求。改革绩效分配方案，科学设定绩效考核指标，绩效分配与医务人员工作数量、质量、效率、服务态度、医德医风挂钩，向重症、肿瘤等风险性大、转型发展科室倾斜。综合运用“平衡计分卡”模型、kpi关键指标法等管理工具，对临床医技和行政职能科室进行考核，增强绩效考核对医院精细化管理的引领作用。
五、存在问题：
1、向大胸科转型发展进展缓慢。
2、以病人为中心的服务意识不强，贯彻人文关怀理念不够。
3、高层次人才和学科带头人引进难，一些医技科室人才结构不合理，人才断档问题突出。
4.信息化建设严重滞后，影响医院整体管理水平进一步提升。
5.干部理念作风问题还需要改进。干部主动作为、大胆管理、勇于担当精神还比较欠缺，懒政、庸政、不作为、慢作为在一些机关干部身上还存在。
六、整改措施：
1、积极推进转型发展。一是做精做强结核病防治工作。二是优先发展呼吸疾病和胸部肿瘤诊疗业务。三是逐步发展心血管疾病、肺部职业病诊治（矽肺）、骨科等诊疗业务，促进向大胸科转型发展的战略目标早日实现。
2、切实转变医疗服务模式，提升医疗服务水平。改变服务理念，转变医疗服务模式，变被动服务为主动服务，应用互联网+技术推进延伸服务。严格落实医院《提升医疗服务满意度活动实施方案》、《改善医院环境提升医疗服务专项行动方案》文件精神，加强医疗服务管理，提升医务人员服务意识，注重人文关怀，构建和谐医患关系。经治医生建立“病友群”，加强与患者的沟通交流，增加医疗服务的可及性和获取医疗信息的及时性；预约复诊，节省患者等待时间。加大培训和检查力度，为人民群众提供优质的医疗服务。
3.大力引进高端人才。一是根据医院转型发展的目标和医院自身实际，以及学科建设和现有人才情况来制定人才规划，既要积极对外联络引进具有品牌效应的高层次人才，也要引进目前急需的临床型技术人员。二是要积极搭建平台，为引进的高层次人次提供其所需的发展空间和政策支持。三是注重引进和培养共举，按照医院学科细分标准，对人才进行优化组合，加快人才培养与引进的力度，加强对外交流与合作，鼓励年轻学术骨干外出学习交流，参加重大国际学术会议，开拓视野，快速成长为学科建设发展的顶尖人才。
4、信息化建设加快推进。2018年完成一期招标工作，硬件项目建设完成，2018年后半年进行系统更换，完成网络全院覆盖。进行信息系统安全等级测评，着手调研制定我院互联网+医疗建设方案。加快与市健康医疗服务平台对接建设工作，实现网络预约、检查检验结果和诊疗情况查询以及在线充值支付功能。按照市卫计委要求加紧推进居民健康卡项目建设，实现人手一卡、跨区域就诊。
5、切实增强干部执行力。完成医院管理科室以及医疗护理各项工作制度，工作流程，工作标准以及岗位说明书，进一步明确各项工作的责任科室及办理流程，避免出现交叉管理和真空现象。完善督查制度，加强考核，确保政令通畅，提高工作效率。
西安市胸科医院2017年10月16日。
大型公立医院巡查心得体会
近年来，我国医疗领域的改革不断深入，大型公立医院也面临了一系列的问题。为了解决这些问题，政府部门开始加强对大型公立医院的巡查和监管。最近，我有幸参加了一次大型公立医院的巡查，并得到了许多的收获和体会，在此与大家分享。
第二段：巡查中的问题。
在巡查中，我们发现了许多问题，比如医患纠纷多发，医院内部管理不严格，医疗设备不齐全等等。这些问题不但影响了患者的治疗效果，也给医院带来了不好的声誉和经济负担。在巡查的过程中，我们采取了积极的措施，与医院方面进行了交流和沟通，尽可能地解决了一些问题，也提出了改进方案。
第三段：巡查中的收获。
除了问题的发现和解决，在巡查中，我们也看到了一些医院做得不错的方面，比如医院与社区的联系密切，医院对医生的培训和管理很到位，医院对医疗质量的监控非常严格等等。这些都是值得赞扬和学习的经验，可以在其他医院推广和应用。
通过这次大型公立医院的巡查，我们得到了很多的启示和收获。首先，大型公立医院的问题是多方面的，需要全方位的了解和解决。其次，巡查并不是短期内可以完成的任务，需要长期抽查和监管。最后，巡查的目的不仅仅是发现问题，更重要的是提供解决方案和帮助。
第五段：结语。
大型公立医院是社会医疗体系的重要组成部分，关系到广大患者的健康和生命安全。加强对大型公立医院的巡查和监管，不仅是政府部门的责任，更是全社会共同关注和支持的事业。我们相信，在不断的努力和改进中，我国的医疗事业会越来越好。